心血管内科高血压急症治疗常规.docx

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1、心血管内科高血压急症治疗常规高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，收缩压20OnlnlHg和（或）舒张压13OmmHg,伴有心、脑、肾、大动脉及视网膜等重要器官组织的严重功能障碍或不可逆损害。包括高血压危象、高血压脑病、恶性高血压，及高血压伴急性脑血管病、急性左心衰、急性主动脉夹层、肾功能衰竭等情况。【临床主要表现】1 .高血压危象（I）在高血压病程中，由于紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，周围血管阻力突然上升，血压明显升富，收缩压升高程度比舒张压显著，可达20OnmIHg以上，心率明显增快，可110次/分。（2）植物神经功能失调的征象：如烦燥不安、口干、多汗、心悸、手足震

2、颤、尿频及面色苍白等。（3）靶器官急性损害的表现：冠脉痉挛时可出心绞痛、心律失常或心力衰竭；脑部小动脉痉挛时出现短暂性脑局部缺血征象，表现为一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身发麻、瘫痪失语，严重时可出现短暂的精神障碍，但一般无明显的意识障碍；肾小动脉强烈痉挛时可出现急性肾功能不全；其它：当供应前庭和耳蜗内小动脉痉挛时，可产生类似内耳眩晕的症状；视网膜小动脉痉挛时，可发生视力障碍；肠系膜动脉痉挛时，可出现阵发性腹部绞痛。（4）发病突然，历时短暂，但易复发。2 .高血压脑病（1）以舒张压升高为主，常12OmInHg,甚至达140-18OmnlHg。由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌

3、注过多引起脑水肿。（2）临床表现以脑水肿、颅内压增而和局限性脑实质性损害的征象为特点，表现为为弥漫性剧烈头痛、呕吐，一般在12-48小时内逐渐加重，继而出现神经症状，多数表现为烦躁不安，严重者可发生抽搐、昏迷。（3）客观检查：示视神经乳头水肿、渗出、出血，脑积液检查显示压力明显升高。（4）经积极降压治疗，临床症状体征消失后一般不遗留任何脑部损害后遗症。3 .恶性或急进型高血压（1）多见于肾血管性高血压及大量吸烟患者，且年轻男性居多。本型在高血压患者中占l%-5%o（2）收缩压、舒张压均持续升高、少有波动，舒张压常持续N130mHg.（3）症状多而明显，且进行性加重。常表现为头痛、视力模糊、眼底

4、出血、渗出和视乳头水肿等。（4）并发症多而严重，常于1-2年内发生心、脑、肾损害和视网膜病变，出现脑卒中、心力衰竭、尿毒症和视力障碍（眼底In级以上改变），其中，肾损害尤为突出。【治疗】1 .治疗原则（1）迅速降低血压：静脉滴注给药，并及早开始口服降压药治疗。（2）控制性降压：即开始24小时内将血压降低20225%,48小时内血压不低于160100unHg,在随后的1-2周内，再将血压逐步降到正常水平。（3）合理选择降压药：要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失快；不良反应少；在降压过程中不影响心率、心排出量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平和地尔硫卓

5、注射液相对比较理想。（4）避免使用的药物：利血平肌肉注射的降压作用起效较慢，短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应而发生严重低血压，还可引起明显嗜睡，干扰对神志状态的判断，不主张将其用于高血压急症。治疗开始时不宜使用强力利尿剂，除非有心力衰竭或体液潴留，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少。2 .降压药选择与应用（1）硝普钠：25-5Onlg加入250-50OnlI葡萄糖液或生理盐水中静滴，起始剂量为IoUgmin,根据血压下降情况每隔5-10分钟增加5gmin,可逐渐增至200-300gmin,静滴时间不宜超过72小时，因大剂量或

6、长时间应用可能发生硫制酸中毒；该药起效快，作用消失亦快，停止滴注后作用在3-5分钟内即消失。由于该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，静滴瓶需用银箔或黑布包裹。不良反应包括恶心、呕吐、肌肉颤动等。（2）硝酸甘油：一般以5-3Onlg加入50Onll葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，起始剂量5-10gmin,然后每5T0分钟增加5T0ug/min至20-50ugmin,停药后数分钟作用即消失；连续用24-48小时，尤适用于合并急性冠脉综合征和急性心力衰竭者。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。（3）尼卡地平：静滴从0.5ug（kg-min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6g（kgmin

7、）o主要用于高血压合并急性脑血管病时。不良反应有心动过速、面色潮红等。（4）地尔硫卓：50mg加入50OnIl葡萄糖液或生理盐水中以每小时5T5mg静滴，根据血压调整滴速。主要用于急性冠脉综合征。不良反应有头痛、面色潮红等。（5）拉贝洛尔（柳胺卞心定）：同时阻滞a和B肾上腺素受体，其B受体阻滞作用无选择性，静注时其自身a和B阻滞作用强度为1:6,适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、肾功能衰竭时，亦适用于主动脉夹层分离，血压降低之同时不减少脑血流量，所以亦可用于脑卒中。用法：一般以25-50mg加入20-4Onll葡萄糖液中静注，15分钟后无效者可重复，也可以0.5-2mgmin速度静滴，伴哮喘、心

8、动过缓、房室传导阻滞者禁用。不良反应有头晕、体位性低血压、心脏传导阻滞等。（6）乌拉地尔（压宁定）：为选择性al受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后a1受体和兴奋中枢5-HTIA受体而起降压作用，能抑制延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而可防止反射性心动过速，对阻力血管和容量血管均有扩张作用，故可用于伴肾功能不全者，也可用于伴脑卒中者。用法：一般以25mg加入20ml生理盐水中静注，5分钟无效者可重复，可继之以50-IOOmg加入IOOml液体内静滴维持，速度为0.4-2mgmin,根据血压调整滴速。不良反应包括头昏、恶心、疲倦等。3 .几种常见高血压急症的处理原则（1）脑出血：脑出血急性期时血压明显

9、升高多数是由于应激反应和颅内压增高，原则上不实施降压治疗，只有在血压极度升高时，即200/13OmnIHg,才考虑严密血压监测下进行降压治疗，血压控制目标不能低于160/100InnlHg。（2）脑梗死：脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不需要作高血压急症处理。（3）急性冠脉综合征：血压升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和扩大梗死面积，还可能增加溶栓治疗过程中脑出血发生率。可选用硝酸甘油或地尔硫卓静脉滴注或B受体阻滞剂和ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压ClOOmmHgo（4）急性左心室衰竭：可选择硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等药静脉滴注，需要时应静脉注射伴利尿剂。（5）主动脉夹层分离：见笫二节。