健康企业建设优秀案例（模板）、提交表、知情同意书.docx

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1、附件：就11.健康企业建设优秀案例（模板）-2.健康企业建设优秀案例提交表-3.知情同意书附件1健康企业建设优秀案例（模板）一、基本情况二、主要做法（一）（二）三、推进成效（一）.（二）报送单位（全称）：企业所属行业（大类）：企业规模：企业登记注册类型：是否为职业病危害专项治理企业:联系人:联系方式:健康企业建设优秀案例提交表提交单位提交数量行政推广案例：个；企业建设案例：个。政广行推序号案例名称层级1.2.3.4.5.企业建设序号企业名称所属行业规模登记注册类型1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.联系人部门及职务座机手机邮箱提交单位意见(盖章)年月日注：1.行政推广案例层级选择填写省级

2、、地市级和县区级。2.所属行业根据国民经济行业分类(GB/T4754-2017),填写行业大类。3.此表由省级卫生健康委填写，同具体案例于2025年2月15日前报送至邮箱jiankangqyo知情同意书我单位已知所提供的健康企业建设相关资料有可能在国家卫生健康委、健康中国行动网站，健康企业建设培训交流和相关出版物中使用。对以下内容确认如下：L是否同意将此资料用于网站、培训交流及出版物中使用？同意（）不同意（）部分同意（）请注明2.资料应用时，是否需要将企业名称或某些内容隐去？是（）否（）如果是，请具体说明我单位已阅知本知情同意书。企业相关负责人签字：企业名称（公章）：日期：注：此表由企业填写，由省级卫生健康委统一汇总，并于2025年2月15日前报送至邮箱jiankangqy。