云南省职业健康检查机构备案变更申请表.docx

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附件7云南省职业健康检查机构备案变更申请表机构名称（公章）：填表日期：年月日云南省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更申请表机构名称机构地址联系人联系电话邮政编码通讯地址法定代表人职务/职称执业情况是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）变更日期年月日变更事项项目变更前变更后机构名称法定代表人机构地址检查类别1 .接触粉尘类（）2 .接触化学因素类（）3 .接触物理因素类（）4 .接触生物因素类（）5 .接触放射因素类（）6 .其他类（）L接触粉尘类（）2 .接触化学因素类（）3 .接触物理因素类（）4 .接触生物因素类（）5 .接触放射因素类（）6 .其他类（）检查项目（请详细说明变更项目，并在职业健康检查机构开展项目备案登记表上勾选开展项目）其他事项所附资料机构名称、机构地址变更，提交当地机构编制部门或其他相关部门下发的有效证明材料复印件；法定代表人变更的，提交单位主管（上级）部门下发的相关文件或其他有效证明材料复印件、法人身份证复印件；增加职业健康检查类别和检查项目的，按照第十四条要求提交申请材料。本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日

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