严重精神障碍患者报告卡.docx

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1、严重精神障碍患者报告卡卡片编号患者来源1门诊2住院患者姓名性别1男2女口出生日期年月日身份证号民族1汉族2少数民族户别1城镇2农村口监护人姓名联系电话与患者关系户籍地省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）现住址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居）委员会（详至门牌号）文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况就业情况1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他

2、9不详口两系三代严重精神障碍家族史1有2无9不详口初次发病时间年月日是否已进行抗精神病药物治疗1否2是首次抗精神病药物治疗时间年月日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科一次既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险既往危险性评估O（O级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口送诊主体1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关5患者本人6其他（可多选）/确诊医院确诊日期年月日疾病名称ICD-IO编码目前用药情况药物L用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物2：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg知情同意1同意参加社区服务管理2不同意参加社区服务管理知情同意时间年月日填卡医师填卡日期年月日报告单位及科室联系电话