严重精神障碍患者出院信息单、治疗方案及康复建议.docx

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严重精神障碍患者出院信息单卡片编号病案号患者姓名性别1男2女口出生日期年月日身份证号入院日期年月出院日期日年月日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科一次（含此次住院）出院诊断确诊日期年月日既往危险行为1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险5无上述危险行为或风险目前危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）住院用药药物1：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物2：用法:早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重口下一步治疗方案及康复建议:用药指导药物1：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物2：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg康复措施1生活劳动能力训练2职业训练3学习能力训练4社会交往训练5其他其他注意事项经治医师联系电话医院名称填表日期年月日