DRGDIP下病案不规范导致支付受阻的情况盘点.docx

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1、DRGDIP下病案不规范导致支付受阻的情况盘点1.1 年龄和出生日期/入院日期矛盾1.1.1 根据病案中出生日期和入院日期计算的病人年龄，与病案填写的年龄不一致，可能导致对年龄有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付涉及科室：病案科定性依据绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准如：某产妇患者病案上传的出生日期为2020年3月14日，入院日期为2020年3月12日，出生日期与入院日期相矛盾。经查该病案上传的出生日期为新生儿出生日期，入院日期为产妇的入院日期，应该上传产妇的出生日期。1.2住院天数和出院日期/入院日期矛盾1.2.1根据病案中出院日期和入院日期计算的住院天数，与

2、病案填写的住院天数不一致，影响病案质量涉及科室：病案科定性依据：绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准。如：某患者病案上传入院日期为2020年1月14日，出院日期为2020年1月4日。出入院日期明显有书写错误1.3诊断编码和年龄矛盾1.3.1违反诊断和年龄之间的对应关系,影响病案质量涉及科室:妇产科定性依据：疾病和有关健康问题的国际统计分类ICDTO、病案信息学。如：某产妇患者停经39+1周，下腹胀痛2小时余入院。在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，臀位足先露，牵拉双产一女活婴。医院填写新生儿出生日期上传病案。系统提取病案信息年龄为7天。病案校验信息：诊断与年龄，032.IO

3、l（臀先露）年龄相对匹配有误，当前年龄为7天。提示：032.101（臀先露）年龄要求16周岁以上。1.4诊断编码和性别矛盾1.4.1违反诊断和性别之间的对应关系，可能导致对性别有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付涉及科室：康复医学科定性依据：疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10、病案信息学。如：某患者77岁，男性，因右侧肢体活动不利10年入院。主诊断：G81.900偏瘫，次要诊断为M81.000绝经后骨质疏松。病案校验信息：诊断与性别：M81.000（绝经后骨质疏松）性别匹配有误，当前性别为男。提示：M81.000（绝经后骨质疏松）限女性。1.5诊断编码和新生儿体重矛盾1.5.

4、1违反诊断和新生儿体重之间的对应关系，可能导致对新生儿体重有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付。涉及科室：新生儿专业科室定性依据：疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10、病案信息学如：某患儿因母亲前置胎盘、胎盘早剥于2020年2月13日00：05时自然分娩出生,孕29+周早产出生后伴呼吸费力，出生体重1400go病案校验信息：诊断与新生儿出生体重：P07.000（极低出生体重）新生儿出生体重匹配有误，当前新生儿体重为1400.OOo提示：P07.000（极低出生体重）：小于999g1.6诊断编码和离院方式矛盾1.6.1违反诊断和离院方式之间的对应关系，影响病案质量涉及科室：重症医

5、学科定性依据：疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10病案信息学。如：某患者因反复咳嗽咳痰60年，再发伴呼吸困难1周入院。治疗后病情稳定，病情好转，医嘱离院。主诊断为J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，次要诊断为146.100x001心源性猝死。病案校验信息：诊断与离院方式匹配有误，当前次要诊断为146.100x001（心源性猝死）与离院方式病情好转医嘱离院不符，离院方式应该为死亡。1.7诊断编码之间矛盾/冲突1.7.1诊断之间存在相互排斥或者内涵重复的关系，可能导致诊断编码选择错误分组错误，影响点值计算和费用拨付定性依据：疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10病案信息

6、学。如：某患者输卵管癌伴子宫内膜癌术后17天，入院治疗。主诊断为Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗，次要诊断为Z90.701子宫切除术后状态、C54.100子宫内膜恶性肿瘤。病案校验信息：诊断冲突：Z90.701子宫切除术后状态与C54.100子宫内膜恶性肿瘤相互排斥。子宫内膜恶性肿瘤病史，上传Z85.402子宫内膜恶性肿瘤个人史更为合适。1.8诊断编码不精确1.8.1诊断编码存在部位不明或者临床表现不明的情况，可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付涉及科室：心血管内科定性依据：疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10病案信息学。如：某患者上传主诊断为K29.700胃炎，次要诊断为K6

7、2.811直肠炎,105.900二尖瓣疾病,N63.xl乳房结节，N20.000肾结石。校验校验信息提示：笼统诊断诊断部位不明，具体诊断为105.900（-尖瓣疾病）部位模糊，建议上传，105.000（二尖瓣狭窄）1.9手术编码和年龄矛盾1.9.1违反手术和年龄之间的对应关系，可能导致对年龄有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付定性依据：国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3，病案信息学如：某产妇患者停经39+1周，下腹胀痛2小时余入院，腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，臀位足先露，产一女活婴。医院上传了新生儿出生日期（2020年5月14日），根据病案要求产妇不需要上传新生儿出生日期

8、。病案校验信息：手术与年龄：74.1x01（剖宫产术，子宫下段横切口）年龄相对匹配有误，当前年龄为7天。将新生儿出生日期误填为产妇年龄。1.10 手术编码和性别矛盾1.10.1 违反手术和性别之间的对应关系，影响病案质量涉及科室：泌尿外科定性依据：国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3，病案信息学如：某患者为男性，主诊断为N85.600子宫内粘连，手术信息上传为68.2101宫腔镜子宫内膜粘连松解术案校验信息：诊断与性别:N85.600（子宫内粘连）性别匹配有误,当前性别为男。提示:68.2101（宫腔镜子宫内膜粘连松解术）限女性。1.11 手术编码和住院天数矛盾1.11.1 违反手术和住

9、院天数之间的对应关系，可能导致对住院天数有要求的病组分组错误，影响点值计算和费用拨付定性依据：国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3病案信息学。1如：某患者意外溺水，入院抢救治疗，气管插管。出入院时间为同一天。手术信息上传：96.7200等于或大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气。病案校验信息：手术与住院天数：96.7200（等于或大于96小时连续的持续性侵入性机械性通气）住院天数匹配有误，住院天数为1。1.12 手术编码之间矛盾/冲突1.12.1 手术之间存在相互排斥或者内涵重复的关系，手术编码选择错误可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付涉及科室：耳鼻咽喉科定性依据：国际疾病分类

10、手术与操作ICD-9-CM-3病案信息学。2如：某患者六年来右耳流脓，来院就诊，诊断为中耳炎。气管插管静脉复合麻醉下行鼓室成形术。手术信息上传：9.4x00x005内镜下鼓室成形术与19.5200鼓室成形术II型。病案校验信息：手术冲突：19.4x00x005（内镜下鼓室成形术）与19.5200（鼓室成形术，11型）内涵重复。1.13 手术编码不精确1.13.1 手术编码存在部位不明或者临床表现不明的情况，手术编码选择错误可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付。定性依据：国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3病案信息学。如：某患者主诊断为s93.200x002踝部韧带断裂，手术操作为麻醉

11、下行右踝部清创、肌腱关节囊探查修复术。手术信息上传为81.9400踝关节和足关节囊或韧带缝合术。病案校验信息：笼统手术：81.9400（踝关节和足关节囊或韧带缝合术）部位不明，建议上传，81.9401（踝关节囊缝合术）1.14 主要诊断和主要手术没有对应关系1. 14.1病案中填写的主要诊断和主要手术不在一个MDC（主要诊断大类）中，诊断编码和手术编码不匹配可能导致分组错误，影响点值计算和费用拨付涉及科室：口腔科定性依据：国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-3疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10病案信息学DRGs疾病与手术操作编码和报告指南如：某患者舌底有一肿物，主诊断为172.102头颈皮脂腺囊肿，入院行“口腔肿物切除术”，收费项目为颌面颈部深部肿物切除术。手术信息上传：25.1x01舌病损切除术。病案校验信息：主诊断与主手术：172.102（头颈皮脂腺囊肿，该主诊断属实MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍）与25.1x01（舌病损切除术，该主手术属于MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍）匹配有误。