XX医院DRG管理系统采购需求.docx

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1、XX医院DRG管理系统采购需求一、项目概况根据医疗机构的各项管理措施，进一步规范诊疗行为，全面优化医院管理流程，控制医保基金不合理费用的增长，为医院量身定制一套具有医院自身特色的DRG精细化运营管理系统。围绕DRG综合分析、病案质量分析、医保费用盈亏分析和DRG运行监管分析等方面进行开发，通过事前、事中、事后三个环节，对全院、科室及医务人员逐级分析各项指标及医保费用盈亏情况，为医院的运营管理决策提供重要的数据支撑，帮助医院在保证医疗服务质量的基础上，加强医保费用的管控，实现对院内医保业务的监管与长效发展。二、技术和服务要求1.技术要求Ll总体服务要求（1）总体架构：总体架构设计需要具有可靠性、

2、易操作性、可维护性。（2）技术要求：采用B/S架构，遵循J2EE规范的系统架构和技术，采用组件化应用开发技术。（3）系统安全要求：在软件系统开发部署生命周期进行安全保障。系统建设部署完成后进行安全测试和最终上线安全测试，满足系统全生命周期的安全要求。（4）对接能力：本项目提供的产品能与院内支付平台系统、微信公众号系统进行对接，实现患者通过本产品渠道发起费用补缴，数据可实时与统一平台交互，确保资金统一管理。费用补缴完成后，结算结果将推送到患者手机微信公众号上。对接协调事宜及系统对接费用由服务商承担。（5）因XX省省属医院多家目前均为CDRG模式，服务商需承诺后续若按政策要求须从CHS-DRG切换

3、成CDRG模式或CHS-DRG国家版本更新,不再收取任何服务费用。1.2系统功能要求1.2.1 临床助手子系统1.2.1.1 医生临床助手1.2.1.1.1 DRG分组预测根据其在院病例的诊疗信息预测分组结果，对当地政策信息进行数据化，生成医院病组参考值，并进行模拟分配。1.2.1.1.2 风险病例预警提供实时风险监测预警，包括费用异常、不合理入院、超长住院等。1.2.1.1.3 智能分组推荐提供大数据相似分组推荐功能，主动推荐除实时动态分组外，其它符合医保付费要求的优质预测病组。便于临床工作中模拟DRG结算，提前判断DRG预计可支付费用。1.2.1.1.4 自定义模拟分组通过自动运行服务，将

4、医院上报的数据进行分组，计算数据入组率，及时发现并反馈不能入组的原因；对于入组记录能够查看入组依据，未入组数据要给出原因，如：主诊断不正确等。无法入组原因解析功能，如无法入组，及时发现并提示医生不能入组的原因，如：主诊断不正确等。121.2在院病例监测L2.L2.1在院（出院）病人查询实时监控在院病人情况，展示患者病例诊断信息、预测按DRG结算差额。并支持查看病例详情,可按疑点规则进行筛选,疑点规则包括低标入院、是否入组、费用提醒等。确保疑点病例的完整性和有效性，方便医生查询在院患者信息并及时处理。同时支持历史病例数据的入组分析。1.2.1.2.2异常病例分析展示在院人数、正常病例、疑点病例。

5、并按预警类型、科室、医生维度统计在院病人违规数据。可按各统计维度的项目进行明细查看，并支持展示病例具体疑点描述。给医生、医保办、领导提供可视化统计分析，方便快速分析在原病人违规病例情况。1.2.2 病案首页质控子系统主要包括医院、科室、医师病案首页质量分析、问题病案分析等，帮助医院发现病案首页填写问题、提高病案首页质量。1.2.2.1 病案首页质控1.2.2.1.1 病案端质控提供病案实时审核质控规则，规则结合卫健要求及医院管理要求，生成符合本地实际需求的病案首页质控规则，并支持自主增删改；实时质控审核病案数据并提示违反病案质控规则的数据，返回违规详情并提出建议；并在完成病案质控后，提供预测入

6、组结果。质控规则包括病案首页数据完整性、规范性、合理性、编码合理性、内涵质控。1.2.2.1.2 病案首页评分根据结算清单质控规则库及其逻辑，对提交过来的数据进行AI运算，给予病案首页评分结果。1.2.2.2 病案首页管理1.2.2.2.1 病案首页查询提供依据病案号、离院方式、医疗付款方式在内的一系列筛选条件，对医疗机构病案首页进行查询的功能，支持对未入组、高、低风险死亡病案、高低倍率病例进行筛选，便于重点关注疑点与问题病案。1.2.2.2.2 问题病案查询根据临床卫健病案首页质控规则及标准对病案首页数据进行行质控监测，突出汇总违规的病例并提示违规项，提供下钻分类查看编码问题与非编码问题。1

7、.2.2.3 病案统计分析1.2.2.3.1 病案质量分析从全院、科室、治疗组、医师维度、根据系统维护的病案首页字段中质控规则及标准对病案首页数据进行质控评分，分析首页质量及其趋势，提供病案等级分度、扣分项数据分布及科室质量排行，通过有效数据分析帮助医院提高病案首页质量。1.2.2.3.2 病案质控分析从全院、科室、治疗组、医师维度，对各类违规病案统计分析，细化到分析科室的清单的违规分布，从违规病案情况、各数据项违规病案、违规项分布等进行质控分析，对病案中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。1.2.3 结算清单质控子系统包括结算清单的事前质控弹窗、事中审核流程、事后统计分析。1.2.

8、3.1 结算清单质控挂件事前质控，根据医生结算清单，事前对结算清单实时审核质控，保障提交至病案室结算清单无问题，规则结合行业要求及医院管理要求，生成符合本地实际需求的结算清单质控规则，并可以进行自主增删改。并在完成结算清单质控后，提供预测入组分析结果告知医生。1.2.3.2 结算清单管理1.2.3.2.1 结算清单查询提供依据结算清单号、离院方式、医疗付款方式在内的一系列筛选条件，对医疗机构结算清单进行查询的功能，支持对未入组、死亡病案、高低倍率病例进行筛选，便于重点关注疑点与问题清单。1.2.3.2.2 问题清单查询根据医保结算清单质控规则及标准对结算清单数据进行行质控监测，突出汇总违规的病

9、例并提示违规项，包括编码问题与非编码问题，并支持查看编辑病例的结算清单。1.2.3.3 清单统计分析1.2.3.3.1 清单质控分析从全院、科室、治疗组、医师维度、提供灵活的统计分析功能，通过选定时间范围内，全院科室、校验规则等维度进行钻取，分析医院结算清单总体情况和趋势变化，为医院对结算清单填报中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。1.2.3.4 医保审核上报1.2.3.4.1 结算清单审核在结算清单审核模块，医院病案质控人员可以对各病案责任医师完成的病案修正结果进行审核，提高结算清单修正率；质控规则符合医保管理要求，完成审核后可用于上传医保管理部门。1.2.3.4.2 结算清单复

10、议在结算清单审核模块，针对如高倍率、危重抢救等特殊病案支持建立专家复议审核流程，专家审核通过后可用于上传医保管理部门，未通过可填写原因驳回病案室。1.2.3.4.3 结算清单上传基于医院管理与部门工作情况，独立管理结算清单的上传，提高工作效率与后续问题的溯源。1.2.4 运营分析子系统1.2.4.1 驾驶舱1.2.4.1.1 DRG院内驾驶舱根据查看选择时间范围内全院、科室的数据统计、包括入组率、费用信息、病案质控结果、出入院总量、权重值、费用结构分析、实时违规情况等核心指标。1.2.4.2 综合查询1.2.4.2.1 病种组查询提供多维度病组库目录，支持查询编码、手术操作、权重等关键指标。1

11、.2.4.3 指标分析从全院、科室、治疗组、医师维度、可根据任意时间段范围内，查看全院产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果，提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况，支持医保返回结算数据分析。1.2.4.3.1 全院指标分析根据任意时间段范围内，查看全院产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果，提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值等的比较情况。支持同级别科室至少2个科室的指标对比并以雷达图形式可视化展示，评价对比科室之间绩效的高低及在哪些方面存在差距。1.2.4.3.2 科室指标分析根据任意时间段范围内，查看科室产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果，提供各项

12、核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。支持同级别医师至少2名治疗组的指标对比并以雷达图形式可视化展示。评价对比医师之间绩效的差距。1.2.4.3.3 治疗组指标分析根据任意时间段范围内，查看治疗组产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果,提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。支持同级别医师至少2名医师的指标对比并以雷达图形式可视化展示，评价对比医师之间绩效的差距。1.2.4.3.4 医师指标分析可根据任意时间段范围内，查看医生产能、效率、费用、安全等四大维度指标结果,提供各项核心数据显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。1.2.4.3.5

13、学科发展评价通过波士顿矩阵，赋能医院挖掘优劣势科室，为医院制定发展策略做数据支撑，支持指标组合维度自定义切换。1.2.4.4 病种分析支持根据任意时间段范围内选定的付费类型下的病例，查看DRG病种指标的变化趋势、开展情况及显示本期值与同期值、上期值、标杆值等的比较情况。对于全体病人，支持以指标对的形式了解各个DRG病种的象限分布，便于管理者通过对比分析的方法了解各个病种之间的差异。1.2.4.4.1 病种结构分析根据任意时间段范围内选定的付费类型下的病例，查看DRG病种分析，包括病种结构分析、疑难病种分析、全院病种汇总。1.2.4.4.2 病种指标分析横向建立DRG病种组指标分析，提供MDC、

14、ADRG.DRG自定义指标汇总（如入组数、结算例数、科室与科室、医生与医生、同种病例之间）对比分析，支持依据费用、效率、产能、安全服务等方面对病种进行多维分析。1.2.4.4.3 重点病种配置提供院内自定义重点疾病，从高人次、高费用、高亏损、高结余等维度来配置重点病种进行监控，支持重点病种的启用、禁用、增删改。1.2.4.4.4 重点病种监控针对院内定义的重点疾病，从高人次、高费用、高亏损、高结余等维度来发现分析重点疾病的明细数据，包括重点病种占比、费用、盈亏等，不断优化临床治疗方案，提高临床治疗质量。从全院、科室、治疗组、医师、病种维度，根据费用、病例、药耗材、出住院信息维度分析全院盈亏数据

15、、提供费用趋势、找出亏损科室、病种及原因，汇总分析全院科室盈亏情况够帮助医院更好的盈利、为科室发展、学科建议、绩效考核、医生工作指导提供数据支持。1.1.1.1.1 全院盈亏分析根据费用、病例、药耗材、出住院信息维度分析全院盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损科室、病种及原因，汇总分析全院科室盈亏情况够帮助医院更好的盈利、为科室发展、学科建议、绩效考核、医生工作指导提供数据支持。支持下钻科室、治疗组、医师、病种。1.1.1.1.2 科室盈亏分析根据费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析科室盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损科室、病种及原因，汇总分析科室盈亏情况够帮助医院更好的盈利、为科室发展、学科建议、绩效考核、医生工作指导提供数据支持。支持下钻治疗组、医师、病种。1.1.1.1.3 治疗组盈亏分析从费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析科室盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损治疗组、病种及原因，汇总分析治疗组盈亏情况。支持下钻医师、病种。1.1.1.1.4 医师盈亏分析从费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析医生盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损医师、病种及原因，汇总分析医生病种盈亏情况。支持下钻病种。从费用、病例、药耗材、出住院信息等维度分析病种盈亏数据、提供费用趋势、找出亏损病种及原因。1.2.4.6 监控预警通过可视化图表实时展示院内费用结构情况，同时，基于DRG技