XX市村医通医保结算系统建设项目采购需求.docx

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1、XX市村医通医保结算系统建设项目采购需求一、项目背景和建设目的根据国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见（医保发2021）39号）、关于优化医保领域便民服务的实施方案和关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见等文件精神要求，开展XX市村医通医保结算系统建设项目，将医保便民服务向基层延伸，紧紧依托我市广大乡镇的各村级卫生站开展工作，方便基层参保群众在农村进行医保业务结算，为社会公众提供“就诊病人身份识别”、“门诊收费”、“门诊退费”、“库存管理”、“医保服务”等现阶段涉及村卫生站的相关业务，实现医保服务向农村基层的延伸，打通医保服务“最后一公里”，解决广大农村群众

2、医保“结算难”的问题，为实现乡村振兴战略贡献医保力量。同时为村卫生站医保信息化监控管理和相关数据统计提供数据支撑。2024年6月5日，省医保局、省卫生健康委联合印发了关于全面推进村卫生站医保结算工作的通知（X医保函2024）118号），要求2024年12月底前，力争各地市符合条件的公建规范化村卫生站和获得各级财政补助的村卫生站医保结算实现全覆盖，并提出“村卫生站医保结算全覆盖”将列为落实“百千万工程”重点工作任务，纳入“百千万工程”年度考核评价内容。6月27日，省医保局、省卫生健康委联合在帮关市召开全省推进村卫生站纳入医保结算工作现场会，会议要求，全省各地医保、卫生健康部门要坚定信心、精心组织

3、、狠抓落实，按要求完成任务，打通基层医保服务“最后一公里”，推动“百千万工程”高质量发展。二、业务现状XX市作为XX省第三批上线省医疗保障信息平台的地市，于2021年4月15日上线省医疗保障信息平台。目前已经有近700万参保人，240多家医疗机构接入平台，2000多家药店、门诊正在接入开展工作中，除去药店结算，每月约有60万人次通过该系统进行结算，医保业务体量是相当大的，同时每月还有80多万职工参保与税务的对接，每年600多万居民征收与税务系统的对接；参保关系的转移调整，工伤代缴医疗、失业代缴医疗征缴业务办理，以及在医疗机构实时结算后的生育、医疗等费用的零星报销。目前基层村级卫生站位置偏远、多

4、且分散，信息化建设落后，一直制约着农村医保公共服务水平的提升。基层村级卫生站处于医保结算缺失的状态，医保专线网络无法覆盖，缺少医保结算信息化系统，无法实现医保的实时联网结算，导致群众无法真正实现随时随地享受医保待遇报销和个账购药。对医保局监管侧，无法进行信息化的监控管理和相关数据统计，无法实现对医保费用的精细化、科学化管理,提高医保基金的使用效率,推动医疗保障体系的可持续发展。三、项目建设内容（一）XX市村医通医保结算系统建设要求本次项目在政务云互联网区建设XX市村医通医保结算系统（X省事端）”，满足XX市基层群众随时都能进行医保业务结算的需求，利用移动智能系统（手机、平板等），为社会公众提供

5、服务，同时在政务外网区建设“XX市村医通医保结算系统（PC端）”对X省事端的系统进行管理，功能需求如下：LXX市村医通医保结算系统（X省事端）（1）注册备案模块为村卫生站用户提供注册备案功能，通过绑定手机号或身份证方式进行实名注册，实现注册申报备案，提交给医保局进行审批的功能。（2）用户管理模块对用户信息进行管理，包括用户登录、用户变更申请、密码修改等。（3）医保电子凭证识别模块实现医保电子凭证扫描识别功能，通过系统直接扫描验证医保电子凭证，方便患者进行就医结算。（4）人脸识别认证模块人脸识别认证信息支持对患者进行人脸识别认证，通过人脸识别确认患者身份，完成基础信息的比对，实现就医登记。人脸验

6、证申请信息通过此功能进行人脸认证申请，记录人脸认证申请信息。(5)门诊收费模块患者身份认证通过后，通过添加诊断、药品和诊疗项目等明细信息，按照药品目录和报销比例进行费用试算，实现门诊收费的功能。(6)库存管理模块实现对村卫生站使用到的药品、耗材和诊疗项目进行库存维护，包含新增、修改、出库及库存查询、统计等功能。(7)处方模板维护模块实现处方模板维护功能，通过此功能实现村卫生站处方模板化，方便卫生服务人员查询编辑处方，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。(8)医保服务模块为村卫生站经常使用到的医保服务提供参保人基本信息、参保信息等数据的查询功能。(9)系统管理模块为系统提供消

7、息通知、系统设置、登录设置等常用管理功能。2.XX市村医通医保结算系统(PC端)(1)基础信息管理模块通过此功能对村卫生院信息、卫生站信息、医师信息以及对基本信息的变更进行管理。(2)用户信息管理模块用户信息审核管理实现用户信息审核管理功能，通过此功能为医保局管理用户提供村卫生站结算用户的注册，确保用户注册信息完整、合法、真实。用户信息变更审核实现用户信息审核管理功能，通过此功能为医保局管理用户提供村卫生站结算用户的变更等审核等。(3)中心项目目录模块实现对医目录信息、医保目录限价信息、医保目录先自付比例信息、病种限定医保目录明细信息、中心药品目录以及中心疾病目录的管理功能，通过此功能协助医保

8、局规范医疗保障服务范围和支付标准。(4)卫生站人员管理为卫生站服务人员提供给基础信息管理功能，建立村卫生站服务人员名录o(5)参保人定点变更查询实现医保参保人员定点变更，通过此功能可以查询参保人员门诊共济、门诊慢特病定点疗机构信息以及门诊慢特病资格认定情况，对符合变更条件的参保人进行定点及门慢资格变更。(6)处方模板维护为卫生站医生提供处方模板维护功能，节约医生的开方时间，提高处方笺的规范性和可读性，提高患者的就诊满意度。(7)村卫生院门诊对账为卫生站服务人员提供基础信息管理功能。(8)系统管理模块为系统提供公告管理、部门管理、角色管理、角色菜单权限管理、用户管理、审计日志等常用管理功能。3.

9、系统接口(1)医保业务系统对接模块为已有的村卫生站接口标准开发，实现与XX省医疗保障信息平台对接的需求。(2)医保电子凭证对接模块为系统提供医保电子凭证接入接口，实现对医保电子凭证的认证和结算等功能。(3)XX省统一身份认证平台对接为系统提供与XX省统一身份认证平台进行对接的接口，获取人脸数据实现患者身份认证。4.XX省医保信息平台村医通结算政策调整改造(1)家庭签约政策调整根据XX市医疗保障局针对村卫生站结算对目前家庭医生签约算法进行调整，并维护到省医保信息平台中，确保签约待遇正确以及为后续清算提供数据支撑。(2)普通门诊选点政策调整改造对当前普门选点政策进行调整，允许参保人选点到村卫生站，

10、并按照政策要求对历史卫生院选点数据进行清理或者进行政策本地化配置确保参保人在卫生站能计算普门待遇。(3)城乡医疗村卫生站报销政策调整改造对目前普门待遇起付线、报销比例及涉及到的目录信息，根据XX市医疗保障局政策要求进行配置，确保参保人在村卫生站普门待遇计算正确。(4)村卫生站普门结算数据月结和年清政策调整改造根据XX市医疗保障局跟卫生院及卫生站定点医疗机构协议要求，对月结和年清功能进行改造，确保医保局和两定机构间清算工作顺利开展。(5)村卫生站对账省医保信息平台改造增加村卫生站自动对账处理，村卫生站结算的数据不用对账，系统自动对账后纳入村卫生院进行清算;村卫生院对账处理,针对卫生站采用卫生院结

11、算记录，导致的卫生院对账不平的问题进行后台自动处理。(6)村卫生站和卫生院医疗机构联盟关系维护新增医疗机构联盟关系维护功能，对卫生院下面卫生站的信息进行维护管理。(7)决策树政策改造随着本项目新政策的出台，需要对省医保平台的决策树政策规则管理功能进行改造，涉及的规则主要包含家庭签约政策调整、普门选点政策调整、村卫生站医保结算办法政策调整、村医联盟信息调整以及月结年清规则调整，涉及的功能包含规则指标管理、规则基本信息管理、规则输入指标管理、规则查询指标管理、规则输出指标管理、规则分支管理、决策表管理等。(8)医保支付方式改造医保支付方式改造包括了职工医疗保险和城乡医疗保险各个险种和业务功能改造，

12、涉及政策参数管理、业务模型管理、支付方式设置、医药机构支付标准发布等，本次调整涉及的支付方式包含按项目付费。(9)待遇结算方式改造通过维护个人结算政策项基本信息，组合结算政策项算法，改造目前省医保信息平台个人待遇结算方式，将个人待遇结算方式发布为个人待遇结算标准。(二)系统运营服务要求L管理运营服务(1)系统管理服务使用平台进行用户、权限等管理工作，编制平台使用操作手册，为各单位数据报送等相关工作提供各类操作指导、工作流程、填报要求、填报规范、常见问题、相关指引说明等规范性、标准性的文件指导，提升数据填报和数据编目规范性，并根据实际的业务和平台更新情况。具体包括：用户管理、权限管理、工作流程制

13、定、填报要求与规范、平台公告运营及医保政策内容运营等。(2)定点医疗机构联调接口测试服务为确保本次项目建设的XX市村医通医保结算系统能够安全、稳定的对接医疗机构，通过模拟真实交易场景，实现全面验证接口稳定性、数据准确性及安全性。2.其他运营服务(1)平台操作培训服务对用户的操作人员进行有关所有系统及软硬件的操作和维护的培训。(2)日常答疑提供常态化平台使用答疑服务，建立常态化使用问题解决沟通渠道，使各单位可以更好的使用系统，快速解决使用过程中提出的各种问题，从而提升数据报送效率，开展日常使用答疑。（三）系统运行维护服务要求1 .服务时间XX市村医通医保结算系统建设完成后,成立专门的运维团队负责

14、系统运维,同时建立运维工作流程规范和管理要求。运维服务从项目验收之日起正式开始执行，供应商须为本项目提供至少2名中级软件运维服务人员1年免费运维服务。2 .服务范围运维服务范围为本次项目建设范围，包括系统运行状况检查和监控、系统故障处理、处理服务请求、系统优化，以及技术支持服务、运行维护报告等服务内容。3 .运维服务方式针对本次项目实施范围和运维需求，供应商须建立专门的运维服务体系。通过运维服务体系提供以下形式的服务。（1）到场支持服务运维服务人员保持通讯畅通，建立7*24小时值班制度，在接到XX市医疗保障局通知后10小时内到达现场，并能迅速解决问题。在出现售后问题情况下，供应商须第一时间赶往

15、现场处理解决问题，并为本项目设置专职服务责任人，专门负责本项目的售后服务的接待与协调工作。（2）集中培训服务针对普遍性的系统使用问题或需求，召集系统用户人员，每季度或根据实际需求，定期在XX市医疗保障局组织培训。4 .运维服务标准故障分级及响应处理时间。级别说明响应时间I级能够导致特别严重影响或破坏的事件，关键系统遭受特别重大的系统损失，造成系统大面积瘫痪，丧失业务处理能力。属于重大事件，技术人员30分钟内响应，4小时内恢复系统；11级能够造成严重影响或破坏的事件，关键系统遭受重大的系统损失，造成系统长时间中断，业务处理能力受到极大影响。属于严重事件，技术人员1小时分钟内响应，8小时内恢复系统；In级能够导致较严重影响或破坏的事件，关键系统遭受较大的系统损失,造成系统中断，明显影响系统效率，业务处理能力受到影响。属于重要事件，技术人员1小时内响应，12小时内恢复系统；IV级能够导致较小影响或破坏的事件，关键系统遭受较小的系统损失，造成系统短暂中断，影响系统效率，业务处理能力有点影响。属于一般事件，技术人员3小时内响应，24小时内恢复系统；V级由于某些数据异常引起的事件，降低了个别用户的体验，降低了业务处理效率，影响到个别或小部分用户。属于轻微事件，技术人员根据实际情况进行处理。(