临海市长期护理保险定点护理服务机构申请表.docx

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附件3临海市长期护理保险定点护理服务机构申请表机构名称单位地址邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话机构类型口养老机构口医疗机构口残疾人托养服务机构其他提供服务方式口机构护理服务口居家护理服务以下根据机构类型及实际情况对应填写养老机构设立许可证号（设置养老机构备案同执编号）口事业单位法人证书号民办非企业单位登记证书号口营业执照号机构证书号现经营场所开始营业时间注册资本或开办资金（居家护理）固定业务用房建筑面积（机构护理）服务县（市、区）内经营场所面积（居家护理）计划承担居家护理服务区域（居家护理）（具体到乡镇街道）持证养老护理员总人数高级中级初级其他护理员专职管理人员人数是否有专门管理科室床位数总床位数其中长期护理服务专区床位数自愿承担长期护理保险护理服务，申请成为临海市长期护理保险定点护理服务机构。本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。法定代表人签字（盖章）：单位（盖章）：年月日备注：申请机构提供的所有复印件材料需每页加盖本单位公章。