住院医疗质量与安全考核标准（手术科室）.docx

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1、住院医疗质量与安全考核标准（手术科室）住院医疗质量与安全考核标准一一手术科室本考核标准参考KPI、平衡计分卡、360度等质量与绩效考评方法，以医疗质量管理与持续改进方案为依据，指标设置遵循SMART原则，充分考虑指标的特异性、量化性、获得性、现实性和时限性。级指标级指标三级指标评价标准评价要素评分标准考核分值总分值考核方法考核部门备注内部评价基础医疗质量组织保障体系科室医疗质量管理小组Al.建有科室医疗质量控制小组，人员相对固定；A2.科室质控员至少连续担任半年，有变动及时报备医务处；A3.科室医疗质量控制小组职责明确、有工作计划和工作记录；A4.积极配合医务处开展医疗管理工作。不符合要求，扣

2、1分/项。210现场督查日常监管制度保障体系科内医疗管理制度建设1 .科室建有适合本专业特点的医疗规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范；2 .定期进行质量与安全管理培训与教育。不符合要求，扣1分/项。2职责执行情况科内医疗质量控制小组日常工作开展情况1 .每月认真开展医疗质量管理工作，至少召开1次医疗质量管理专题会议，完成科室医疗质量管理工作手册，记录及时、完整、规范；2 .定期开展科内医疗质量自查、评估、分析和整改工作；3 .每月质量检查反馈整改落实情况；4 .对医务处下发重要医疗通知、制度执行情况。未按要求开展相关工作,扣1分/项.月；记录不规范，扣0.5分/项.月。6公益

3、性任务执行情况科室积极参与医务处组织突发公共卫生事件医疗救援、义诊、会诊、对口支援等医疗任务，视具体情况给予科室一定程度的加分。科室积极参加以上活动，当月加2分2加分环节医疗质量医疗规章制度医生值班与交接班制度AI.急危重症患者、新入院患者、手术患者必须交班；82 .医生交接班记录本记录完整、规范；83 .重要处置病历中有记录；A4.科室一二三线配置合理，专科I不符合要求者：A类：扣1分/项；B类：扣0.5分/项；C类：扣10分/项。1040现场督查每周查t-L-l冈电子考勤CU应按独立医疗单元安排一线班；B5.无研究生、实习生单独值班；C6.一、二线班必须留守病房，不得脱岗；A7.医生值班电

4、话畅通；C8.住院医师24小时负责制的医生7:30-22:OO必须在病房。会诊制度AI.急诊抢救5分内到位，急诊手术30分钟内到位，急会诊10分钟内到位，平会诊48小时内完成；A2.会诊人员资质符合要求，会诊记录书写及时；A3.严格把握会诊申请指征，会诊准备充分；A4.外出会诊应事前报医务处审批。现场督查投诉调查日常监管临床危急值管理制度Al.临床危急值登记本记录及时、完整、规范；A2.危急值及时处置、记录。现场督查日常监管三级医师查房制度AI.住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成,主任/副主任医师查房每周有1次记录；A2.对病危患者随时观察记录病

5、情,病重患者至少2天有1次记录，病情稳定后至少3天有1次记录。询问病人抽查病历疑难病例讨论制度Al.对入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者应及时组织讨论；B2.疑难病例讨论记录本完整、规范现场督查抽查病历死亡病例讨论制度Al.死亡病例应在1周内完成讨论，特殊病例应及时讨论；B2.死亡病例讨论记录本完整、规范。现场督查抽查病历手术安全核查与风险评估制度Al.手术病人术前必须完成手术风险评估；A2.麻醉前、手术开始前和手术结束必须完成手术安全核对；B3.手术安全核查表和手术风险评现场检查抽查病历估表记录完整、规范，无提前签名现象。手术分级管理制度Al.手术申请必须符合手术分级

6、管理制度要求，避免越级申请；A2.手术医生所开展手术需与其手术资质相匹配；A3.主刀医生应与其手术申请的名单相符。日常巡查信息监管其他医疗规章制度A.其他医疗管理制度执行落实情况。日常检查合理用药药品的管理和使用规范、合理1 .麻醉药品、精神类药品等特殊药品的使用和管理规范；2 .抗菌药物使用规范；3 .药物使用合理性评价。不符合要求者，扣1分/项。2日常监管处方点评合理用血科学、合理、安全用血1 .合理把握输血适应证；2 .严格用血申请分级审批制度；3 .及时进行输血后评价，输血治疗病程记录完整、规范。输血申请单不规范比例，扣0.5分/档次，0-50%；51-75%；76-100%o2日常监

7、管病历抽查院感控制医院感染控制规范医院感染控制工作落实情况，具体考核标准见医院感染管理考核评分标准。院感百分制得分*0.044日常监管病案质量病案书写质量按照病历书写基本规范和电子病历基本规范（试行）客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历。病历百分制扣分*20%20电子病历系统评分临床专家组评分病案归档质量1 .出院病历及时归档，病历延迟归档率二延迟归档病历份数/当月出院病历总数；2 .严格把握病案归档质量，病历缺陷率二病历缺陷份数/当月出院病历总数；3 .病案缺陷及时修改。延迟归档率和病历缺陷率低于95%,扣1分/项；缺陷未及时修改扣0.5分/月。2信息监管日常检查Cp加分项目：以10分

8、为例，*权重。病种数（2分）+开展例数（2分）+入径率（2分）+及时性（2分）+完成率（2分）1科室开展病种数（15种）：1种0.5分，2种1分，3种1.5分,4种以上2分；2开展例数：0例不得分，1-5例0.5分，6T0例1分，11-15临床临床路径开展病种数、开展例数、入径率、信息监加例1.5分，16例数以2路径管理完成率、及时性达到要求。管分上2分；3入径率：入临床路径病例数/该病种例数，低于50%0分，不低于50%2分4及时性：入院后24小时内入径者为及时，24小时内2分，24-72小时内0.5分,否则。分；5完成率：进入临床路径能在出院当天完成，出院当天完成2分，出院后3天内完成1分

9、，未完成0分。医疗不良科室主动上报医疗不良事件、非计不良划二次手术、重大手术报备、危重加分0.5分/5例2信息监加事件主动事件上报患者病情评估、输血不良反应、药品不良反应等。管分Z出院病人Al.（月出院病人完成率-目标值）终末完成率/目标值*100%医疗住院手术率A2.（住院手术率-目标值）/目标A1+A2-A3-A4信息监医服务值*100%扣0.5分/5%1040疗管效能质量平均住院A3.（平均住院日-目标值）/目标日值*100%术前平均A4.（术前平均住院日-目标值）/占床日目标值*100%医疗服务难度危重症患者比例BL（病危、重患者比例-目标值）/目标值*100%B2.（病例分型CD率-

10、目标值）/目标值*100%B1+B2+B3扣0.5分/5%103、4级手术比例B3.（3、4级手术率-目标值）/目标值*100%医疗服务质量会诊完成率CL（会诊完成率-95%）95%*100%C1+C2-C3-C4-C5-C6+C7-C8-0.l*C9-C10-0.UCll扣0.5分/5%20会诊及时率C2.（会诊及时率-85%）85%*100%出院患者24h内再入院C3.出院患者24小时内再入院率住院药品比例C4.（住院药占比-目标值）/目标值*100%住院患者使用抗菌药物比例C5.（抗菌药物使用率-目标值）/目标值*100%住院患者抗菌药物使用强度C6.（抗菌药物使用强度-目标值）/目标值

11、*100%住院用抗菌药物患者微生物送检率C7.（特殊级-80%）/80%+（限制级-50%）/50%+（总体-30%）/30%）*100%I类切口手术预防用抗菌药物比例C8.（I类切口手术预防用抗菌药物比例-30%）30%*100%非计划二次手术C9.非计划性二次手术漏报例数延时划刀例数C10.月超过9：30手术划刀率传染病疫报c11.法定传染病漏报率外部评医疗安医疗安全医疗投诉、纠纷和司法诉讼科室严格控制医疗安全事件发生，积极配合医院处理医疗纠纷事件，及时书写答复意见和参加诉讼鉴医疗安全百分制得分*0.06610日常监管价全定等，具体按照同济医院医疗安全考核评分标准进行考核。社患者满意度满意度会评患者满意度在院患者和出院患者对科室的满意度。扣分二10一满意度得分2调查医院外价网调查监督检查监督检查各级各类检查反馈结果.如接受相关卫生行政部门等相关综合或专项检查评价，根据反馈问题扣分。根据实际问题扣1-2分2外部检查备注：心血管内科按照手术科室进行考核。