养老机构健康档案书写要求规范1-2-1.docx

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1、养老机构健康档案书写要求规范新入院老人均需撰写大病史，且必须在48小时内完成病史记录工作，首次病程录则应在24小时内及时完成,以确保老人的健康信息能够得到及时、全面的收集与整理,为后续的医疗护理服务提供准确依据。病史书写务必使用蓝黑钢笔或水笔进行记录，要求语句通顺、内容完整、表述简练，字迹清晰易辨，医生需签写全名，以保证病史资料的规范性、严肃性与可追溯性，且内容应严格符合病史书写的基本要求，涵盖老人的基本个人信息、既往病史、家族病史、本次入院的症状表现、体征检查、诊断依据等重要方面。病程录方面，对于一般老人，应每月进行一次记录，同时需详细记录治疗用药过程，以便医护人员能够清晰了解老人病情的发展

2、变化与治疗效果；对于危重老人，因其病情不稳定且随时可能发生变化，故在观察用药过程中需随时进行记录，以便及时调整治疗方案，保障老人的生命安全O针对外出诊疗、住院老人，其出院小结或重要病案记录应及时进行复印，并妥善保存在健康档案内，从而使老人在不同医疗环境下的诊疗信息得以完整整合，为全面评估老人健康状况提供充分资料，避免因信息缺失导致的医疗决策失误。对于离院老人，需明确写明离院情况，并作出简要的出院小结，包括离院时的身体状况、后续康复建议等；对于在本院死亡的老人，病程录和死亡小结应进行简要记录,内容可涉及老人临终前的病情变化、抢救过程（如有）以及死亡原因初步判断等，为后续可能的统计分析与医疗质量评估提供参考依据。分管床位医生对于离院、死亡老人的病案资料应及时整理，每月进行归档，医务室则需每年一次对所有档案进行系统整理后，归院部档案室保存，确保健康档案的有序管理与长期保存，以便在需要时能够迅速、准确地查阅相关资料，为养老机构的医疗服务管理、科研工作以及应对可能的医疗纠纷等提供有力支持。