医美皮肤美容皮肤科病历.docx

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1、术前知情同意书术前知情同意书是患方了解治疗情况、治疗风险和治疗后护理等信息的重要来源，患方在治疗前务必仔细阅读。1.患方应如实将自己的既往病史和特殊情况告诉医方，以利于医师正确判断，避免发生难以预料的后果.尤其患有重要脏器功能不全、未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、血液病、癫痫、皮肤感染、性病和皮损为主的皮肤病、药物过敏史、近期用药史、美容治疗与美容手术史、换肤与祛斑史、特殊化妆品应用，过度日晒、光过敏、疤痕体质、妊娠或可能妊娠、眼视力及眼疾情况、心理与精神状况、健康状况等。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。2 .有发生麻药过敏及术后感染的可能性；有程度不等的出血及出血过多的可

2、能;有程度不等的术后肿胀反应，个别会有青紫、瘀斑、小水疱及结痂：术后效果或改善只能自身对比，不宜与他人对比;皮肤切开或激光治疗等可能有皮肤疤痕形成和皮肤炎症或损伤可能形成暂时性色素改变，医生会尽力将疤痕或色素改变控制至最小或不易发现;极少数受术者可能潜在疤痕体质，可能发生疤痕增生。3 .鉴于美容医疗的要求,需拍摄治疗前后的对比照片，并有权用作内部资料保存和学术交流使用，承诺不用于商业用途。4 .由于医学与人体仍然存未知因素，少数问题的解决可能不尽完美，敬请理解。5 .为了美容安全，激光去色素、汗管瘤、睑黄瘤等增生病变可能需要壹至多次治疗。6 .强光类技术优势在于对深层皮肤质量和浅层病变的有效综

3、合改善,而非专一治疗。7 .疤痕治疗一般需要整合多项治疗技术，治疗和恢复周期相对较长，受术者良好配合也是保证效果的重要因素；疤痕修复不宜追求完全恢复正常皮肤，请予理解。8 .脱毛、祛斑、胎记，肤质改变等问题往往需要多次及综合治疗，请理解及积极配合。9 .若干遗传性、内生性和衰老性等问题经治疗改善后仍然要注意长期保养维护，并随时间的推移可能会继续衰老或再次出现，对此常理请理解和接受，幸运的是这种情形仍然可以治疗改善，但必须作为新诊情形予以重新计价收费，敬望理解。10 .上述术前知情同意书的全部内容，院方己向我当面陈述，且我并未得到治疗百分百成功的许诺，我阅读了以上内容，经慎重考虑自愿接受医生为我

4、实施的治疗（手术）处置，并授权医生在必要时可以采取变更处置措施；我认可除非经鉴定属医疗事故或医疗禁忌症的其他任何情况一律不得中止治疗,医疗费不予退还。11 .本同意书未尽事宜，应按相关医疗文件比照医学惯例执行。就医者（或监护人）签字：治疗（手术）医生签字：科室:记录日期:主诉现病史既往史（重要皮损标示图）FitZPatriCk光学皮肤分型：l11IIIIVVVID色泽：白口黄口黑口潮红口晦暗口肤质：油性口中性口干性口混合性口油脂分泌：旺盛口中等口缺乏口色素方位：左侧口右侧口双侧口色素部位：额额口三颊口上睑口下睑口鼻口唇口耳口其他：色素形态：点状口片状口点状融合口规则口不规则口颜色：浅褐色口深褐

5、色口黄褐色口紫褐色口青黑色口蓝口黑口啡色口暗红色口毛细血管扩张程度：轻口中口重口部位：颊鼻口其他皮肤其他情况：座类型：黑头口粉刺口丘疹口脓疱口结节口囊肿口疮部位：额题口颔颊口口周口颈颌口前胸口后背口鼻口其他口色素数目：与皮面关系：低于口平口高出口部位：数目：色泽：皮色口红色口褐色其他瘢质地：软口硬口痕与皮面关系：隆起口凹陷口平整口皱褶口牵扯口面积部位：大腿口小腿口前臂口上臂口腋下口比基尼口胸部口背部口脱腹部口面部口发际口上唇口下唇口络腮口眉心口后颈口其他毛毛发色泽：黑色口褐色口浅黄口灰白口浓密程度：浓密口稀松口一般口毛发粗细：粗壮口细软口一般口诊断:治疗方案:医生签名:日期仪器波长脉宽光斑频率能量医生签名日期仪器波长脉宽光斑频率能量医生签名病程记录护理/治疗记录次数日期护理/治疗项目顾客签名护理师备注（附页）费用状况记录日期治疗项目/次数缴费状况顾客签名咨询签名备注