安宁疗护中心管理规范3-10-10.docx

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1、安宁疗护中心管理规范为切实强化对安宁疗护中心的精细化管理，全力确保医疗服务的高品质与安全性，依据执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等一系列相关法律法规，特制定本严谨规范。本规范主要适用于独立设立且专注开展安宁疗护服务的医疗机构，对于其他兼营安宁疗护业务的医疗机构，可依此规范为参照蓝本执行相关管理事务。一、机构管理安宁疗护中心务必精心制定并切实有力地推行全面且细致的管理规章制度，严格遵循国家所制定、颁布或者认可的专业技术规范以及标准化操作规程，清晰明确每一位工作人员的岗位职责与任务范畴，将各类安全管理举措以及医院感染预防与控制策略扎实落地

2、，全方位、多层次地保障医疗服务质量的卓越性与患者安全的稳固性。通过构建完善的制度体系，使安宁疗护中心的日常运营与管理活动皆有章可循、有规可依，确保每一个业务环节、每一项工作任务都能在规范有序的轨道上稳健运行，为患者营造一个安全可靠、温馨舒适的医疗服务环境。二、质量管理安宁疗护中心应严格依照以下要求深入、全面地开展医疗质量管理工作，着力构建系统完善、运行高效的质量管理体系。质量管理体系构建与运行保障：全力打造健全的质量管理体系，并确保其能够持续、高效地运转。通过制定详尽且具可操作性的质量管理制度、明确精准的质量控制标准、优化严谨科学的质量控制流程等多维度举措，使质量管理理念深度融入医疗服务的全流

3、程、各环节。始终恪守相关技术规范与行业标准，将国家和专业领域的要求内化为机构内部的操作准则，切实落实严谨规范的质量控制措施、诊疗护理相关指南以及技术操作规程，在每一个医疗行为中充分彰显人文关怀的核心价值，关注患者的身体病痛舒缓、心理情感需求与精神慰藉支持，使医疗服务既具高度专业性，又饱含人性温暖，全方位提升患者的就医体验与生命质量。诊疗护理规范操作与流程优化：严格依照诊疗护理操作规范开展每一项相关工作，从患者的初诊接诊、精准诊断、个性化治疗到悉心护理、康复促进等各个环节，均严格遵循既定的规范流程，确保每一个医疗行为的准确性、规范性与安全性。精心构建合理、规范的诊疗护理服务流程，明确界定各部门、

4、各岗位之间的协同协作关系与工作衔接机制，有效避免出现工作推诿、衔接不畅等漏洞与瑕疵。全面施行患者实名制管理，精确记录患者的身份信息、病情详情、诊疗过程等关键数据，为医疗信息的精准传递、共享交互与全程追溯提供坚实可靠的数据基石，同时有力保障患者的合法权益与医疗安全。质量问题报告与协同解决机制：建立健全日常工作中敏锐发现质量问题并逐级及时报告的有效机制，积极鼓励全体员工踊跃参与质量监督与问题发现工作。一旦在工作实践中察觉质量问题，无论是医护人员、后勤保障人员还是其他相关工作人员，均应依照规定的报告流程迅速向上级汇报。当出现较多或显著的质量问题时，安宁疗护中心应迅速组织开展集体深入分析研究，召集相关

5、部门负责人、专业技术骨干等汇聚一堂，共同深度探讨问题的根源、影响范围与解决方案，通过多学科、多部门的协同合作与紧密联动，高效协调解决质量问题，及时消除潜在质量隐患,有效防止问题的进一步蔓延与恶化，全力确保医疗服务质量的稳定性与可靠性。科室质量管理责任落实与持续改进：科室负责人作为本科室质量管理与控制的首要责任人，应直接主导本科室的质量管理工作，定期组织开展全面、深入且细致的质量评价活动。通过对本科室的医疗服务质量核心指标进行精准监测、深度分析与科学评估，如患者满意度调查结果剖析、医疗事故发生率统计分析、护理质量量化评估等，及时精准发现本科室在医疗服务过程中存在的问题与不足之处，提出极具针对性、

6、建设性的改进意见与有效措施，并对评价结果进行深度挖掘与系统分析，总结提炼经验教训,明确提出持续改进的方向与策略，持续优化本科室的医疗服务质量，稳步提升科室整体的医疗水平与服务能力，为患者提供更为优质、高效的诊疗护理服务。设备耗材规范化管理与维护保障：严格按照规定的标准和流程规范使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等重要物资资源。建立完善的设备档案管理制度，对医疗设备的采购选型、验收交付、安装调试、使用操作、维护保养、报废处置等全生命周期进行详尽记录与全程跟踪管理，定期对医疗设备进行专业的日常维护保养,如设备的清洁保洁、润滑养护、校准调试、性能检测等，及时发现并妥善解决设备故障隐患，

7、确保设备始终处于正常、稳定、高效的运行状态，为医疗服务的顺利开展提供坚实有力的设备保障。对于医疗耗材、消毒药械和医疗用品，应严格执行采购审批制度、验收检验制度、库存管理控制制度以及使用登记制度，确保物资的质量合格、数量精准、使用安全，有效避免因物资管理不善而引发医疗质量问题或安全事故。患者登记与医疗文书规范化管理：建立规范严谨的患者登记及医疗文书管理制度，确保患者信息的完整性、准确性与及时性以及医疗文书书写的规范性、合法性与专业性。患者登记应涵盖患者的基本信息、病情诊断详情、治疗方案规划、住院时间记录、出院情况说明等重要内容，为患者的诊疗全过程提供全面、系统、详实的记录与追溯依据。医疗文书书写

8、应严格遵循国家有关规定，包括病历书写的格式规范、内容要求、书写规范细则、签名认证要求等，确保病历能够真实、准确、完整地反映患者的病情演变、诊疗过程与治疗效果，为医疗质量评价、医疗纠纷处理、医学研究等提供可靠的原始资料。同时，应加强医疗文书的管理工作，建立严格的借阅审批、保管存储、归档整理制度，有效防止医疗文书的丢失、篡改或泄露，切实保障患者的隐私与医疗信息安全。医患沟通机制完善与权益保障：精心构建良好的与患者沟通机制，高度重视医患之间的信息交流互动与情感共鸣连接。严格按照规定的程序和内容对患者及家属进行全面、细致、深入的告知，包括患者的病情诊断详情、治疗方案规划、治疗潜在风险、预后情况预测等重

9、要信息，使患者及家属能够充分了解患者的病情现状与治疗进展，增强其对医疗过程的理解、信任与配合度。在沟通交流过程中，医护人员应注重沟通技巧与人文关怀的融合运用，耐心倾听患者及家属的诉求与担忧，及时、专业地解答他们的疑问，给予他们心理支持与情感慰藉，全力维护患者的合法权益，严密保护患者的隐私，积极营造和谐、信任、尊重的医患关系，有力促进医疗服务工作的顺利开展。三、感染防控与安全管理感染防控体系全面建设与落实：应当全力加强医院感染预防与控制工作，精心构建并全面扎实落实系统完善、科学合理的相关规章制度和工作规范，以严谨科学的原则精心规划设置工作流程，从源头上有效降低医院感染的发生风险，为患者、医护人员

10、及其他相关人员营造一个安全卫生、舒适宜人的医疗环境。通过建立健全感染防控组织架构、明确人员职责分工、强化培训教育与监督考核等多维度举措，确保感染防控工作的全面性、深入性与有效性,使医院感染防控理念深入人心，成为每一位员工的自觉行动与职业操守。建筑布局感染控制原则遵循与优化：建筑布局应严格遵循环境卫生学和感染控制的基本原则，实现布局合理、分区明确、洁污分开、标识清楚等基本要求。合理划分清洁区、污染区、半污染区等不同功能区域，设置明确的隔离设施与通道，如隔离病房、缓冲间、传递窗等，确保不同区域之间的空气、物品、人员流动不会造成交叉感染。在各个区域设置清晰醒目的标识，便于人员快速识别与正确通行，有效

11、降低因误闯误入而引发感染传播的风险。同时，根据安宁疗护中心的特殊服务需求，在建筑布局上还应充分考虑患者的心理感受与行动便利性，营造温馨、舒适、安全的就医环境。医疗器械消毒规范执行与监管：应当严格按照医院感染管理办法，一丝不苟地执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下严格要求：进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，确保在侵入性操作过程中不会引入任何病原体，保障患者的生命安全；接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，有效杀灭或清除可能存在的致病微生物，降低感染风险；使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，确保其质量可靠、性能稳定、消毒

12、效果达标。同时，应建立严格的医疗器械消毒监管机制，定期对消毒效果进行监测与评估，对不符合要求的消毒行为及时进行纠正与整改，确保医疗器械消毒工作的规范、安全、有效。医务人员手卫生规范强化与监督：医务人员的手卫生应当严格遵循医务人员手卫生规范，在医疗服务过程中，正确实施手卫生措施，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒等，有效去除手部皮肤污垢、暂居菌和部分常驻菌,防止病原体通过手传播，引发医院感染。安宁疗护中心应加强对医务人员手卫生的培训教育与监督管理，提高医务人员对手卫生重要性的认识，使其熟练掌握手卫生的正确方法与时机，配备充足的手卫生设施与用品，如洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手消毒剂等，

13、并定期对设施用品进行检查维护与补充更新，确保手卫生工作的顺利开展与有效落实。医疗废物分类处理规范执行与管理：应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定对医疗废物进行分类和处理。明确医疗废物的分类标准，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等五类，并分别采用不同颜色的包装袋或容器进行收集,确保分类准确、收集规范。建立完善的医疗废物收集、运送、贮存、处置管理制度与流程，设置专门的医疗废物暂存点，配备必要的防护设施与设备，对医疗废物的收集、运送过程进行全程记录与跟踪监管，确保医疗废物能够安全、及时、有效地被转运至有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，防止医疗废物泄露、

14、扩散对环境和公众健康造成危害。患者安全管理体系构建与应急能力提升：应当加强患者安全管理，制定各类突发事件应急预案和处理流程，涵盖火灾、地震、医疗事故、公共卫生事件等多种可能发生的紧急情况，并定期组织开展应急处理能力培训和演练，提高全体员工的应急意识、反应速度与处理能力，有效防范风险，保障患者及员工的生命安全与身体健康。在日常工作中，应加强对患者的安全评估与监测，及时发现并处理患者可能存在的安全隐患，如跌倒、坠床、自杀、压疮等风险，建立跌倒、坠床、自杀、压疮等报告制度、处理预案等，对高危患者进行重点关注与护理干预，采取有效的预防措施，如安装防护设施、加强巡视观察、提供心理支持等，防范并减少患者意

15、外伤害的发生。查对制度严格执行与身份识别保障：应当严格执行查对制度，正确识别患者身份，这是确保医疗安全的关键环节。在患者入院、诊疗、护理、给药、输血、手术等各个环节，均应采用至少两种身份识别方式，如姓名、年龄、住院号、身份证号、腕带标识等，对患者身份进行仔细核对，避免因身份错误而导致医疗差错事故的发生。同时，应加强对查对制度执行情况的监督检查，建立相应的考核机制，对违反查对制度的行为进行严肃处理，确保查对制度的严格落实与有效执行。特殊管理药品使用管理规范与安全保障：严格执行麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用与管理规定，保障用药安全。安宁疗护中心应建立完善的特殊管理药品管理制度，包括采购、验

16、收、储存、调配、使用、销毁等各个环节，严格控制特殊管理药品的使用范围与剂量，实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记等管理措施，确保特殊管理药品的使用安全、规范、合法。对使用特殊管理药品的患者进行密切观察与随访，及时发现并处理可能出现的药物不良反应与药物滥用问题，保障患者的用药权益与生命安全O消防安全管理强化与合规遵循：应当按照国家有关法规加强消防安全管理，建立健全消防安全制度与应急预案,明确消防安全责任，加强消防安全培训教育与演练，提高全体员工的消防安全意识与应急逃生能力。定期对安宁疗护中心的消防设施、器材进行检查维护与更新，确保消防设施器材完好有效，消防通道畅通无阻。加强对用火、用电、用气等消防安全重点部位的管理，严格遵守消防安全操作规程，防止火灾事故的发生。同时，应积极配合消防部门的监督检查，及时整改存在的消防安全隐患，确保安宁疗护中心的消防安全符合国家相关法规要求。四、人员培训培训计划制定与落实：应当精心制定并切实落实工作人员岗前培训和在岗培训计