烟草专卖零售许可证管理类事项申请表.docx

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烟草专卖零铸许可松管理英事发中请表申请事项基本信息申请类型*口停业事由：申请停业期限：自年月日至年月日口恢复营业原停业期限：自年月日至年月日口补办口正本口副本口歇业事由：许可证号*联系人联系电话*文书送达方式*口邮寄送达。邮寄地址：直接送达口其他申请人基本情况企业名称/个体工商户字号*经营地址*经营者/法定代表人（负责人）*证件类型：口身份证口其他证件号码：委托代理人委托代理人证件类型：口身份证口其他证件号码：申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或委托代理人（签名或印章）：年月日

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