病区医院感染管理质量评价标准.docx

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1、病区医院感染管理质量评价标准评审项目分值内容要求现场查看及现场提问一、科室医院感染管理组织（15分）3分科室建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作，人员相对固定并履职。一处不符合要求扣1分，扣完为止。5分制定科室医院感染管理制度及操作规程，包括主要部位感染预防与控制、主要病原体感染预防与控制、耐药菌预防与控制、主要侵袭性操作等的操作流程，及时修订，并组织实施。一处不符合要求扣1分，扣完为止。7分配合医院感染管理部门对本病区进行医院感染监测，及时报告医院感染病例，定期自查，并接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导。掌握自查及医院检查中存在的问题，并有改进方案，有相应记录。

2、一处不符合要求扣1分，扣完为止。二、布局、设施（10分）3分整体布局合理，洁污分开。医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立。一处不符合要求扣1分，扣完为止。2分收治传染病患者的科室应具备隔离条件，独立设区，分区合理，病室通风良好，设施、设备应符合医院感染防控要求，设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。一处不符合要求扣1分，扣完为止。2分治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；室内保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。一处不符合要求扣1分，扣完为止。3分新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，

3、多人病房的床间距应大于0.8%床单位之间可设置一处不符合要求扣1分，隔帘，病室床单位数不应超过3床，双排不应超过6床。扣完为止。三、人员培训与个人防护（15分）6分工作人员（包括医务人员、保洁员、患者及陪护等）接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训，有记录。一处不符合要求扣1分，扣完为止。4分医务人员知晓培训相关内容。一处不符合要求扣1分，扣完为止。5分医务人员在诊疗工作中应采取标准预防的原则，选择合适的防护用品，并掌握正确的使用方法。医务人员知晓职业暴露的应急处理和报告流程。一项不符合要求扣1分，扣完为止。四、手卫生管理（10分）4分手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务

4、人员手卫生规范要求，有手卫生相关要求的宣教、图示。一处不符合要求扣1分，扣完为止。3分工作人员知晓手卫生知识与方法。一项不符合要求扣1分，扣完为止。3分科室有相关资料如：手卫生的自查、检查、总结分析及持续质量改进记录。一项不符合要求扣1分，扣完为止。五、监测（20分）4分医务人员应开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染监测。现场查看科室各项监测记录，一处不符合要求扣1分，扣完为止。4分开展针对性风险因素监测，对发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，一处不符合要求扣1分，扣

5、完为止。并配合调查，认真落实感染控制措施。4分如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及如发生原因不明的传染病时，应按照规定的内容、程序、方式和时限报告医院感染管理部门。一处不符合要求扣1分，扣完为止。4分使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应定期监测紫外线灯辐照强度。一处不符合要求扣1分，扣完为止。4分怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。一处不符合要求扣1分，扣完为止。六、清洁

6、消毒与隔离（20分）5分一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用；重复使用的器械、器具和物品应遵循WS31O.1-310.3的规定进行清洗、消毒或灭菌。消毒物品与无菌物品管理符合要求，在有效期内使用。一处不符合要求扣1分，扣完为止。5分应保持通风良好，发生呼吸道传染病时应进行空气消毒,消毒方法应遵循WS/T368的相关要求。一处不符合要求扣1分，扣完为止。5分医疗区域的物体表面、诊疗的设备设施、地面等应按要求每天清洁消毒；被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时消毒；多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备要增加消毒频次，床单元、便器的清洁与消毒符合要求。布巾地巾分区使用，避免交叉。

7、一处不符合要求扣1分，扣完为止。5分对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。隔离措施应遵循WS/T311的要求，根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。一处不符合要求扣1分，扣完为止。七、医疗废物及污水的管理（10分）4分医疗废物源头分类、收集、交接登记规范，严禁生活垃圾混入医疗废物。隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。一处不符合要求扣1分，扣完为止。3分应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。一处不符合要求扣1分，扣完为止。3分具有污水消毒处理设施并达标排放的医疗机构，患者的引流液、体液、排泄物等，可直接排入污水处理系统；无污水消毒处理设施或不能达标排放的，应达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。一处不符合要求扣1分，扣完为止。