普惠性养老机构申请表模板.docx

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普惠性养老机构申请表养老机构名称（盖章）统一社会信用代码机构类型企业民办非企业事业单位机构等级获得现等级时间法定代表人联系方式机构地址备案床位数（张）备案完成时间建筑面积拟认定普惠性床位数服务场所性质国有集体租赁自有其他（如为租赁，租期自年月曰至年月曰）收费标准（元/月）1.自理级（能力完好）：床位费元/人月护理费（最高）元/人月伙食费元/人月其他服务费用_元/人月总计元/人月收费标准（元/月）2.部分自理级（轻度失能、中度失能）：床位费元/人月护理费（最高）元/人月伙食费元/人月其他服务费用_元/人月总计元/人月收费标准（元/月）3.完全不能自理级（重度失能、完全失能）：床位费元/人月护理费（最高）元/人月伙食费元/人月其他服务费用_元/人月总计_元/人月一年内县级及以上通报批评或处罚有无两年内生产安全事故有无养老机构情况说明（对照条件简述1500字左右）法定代表人签字：年月日民政部门意见（盖章）年月日