老年心血管疾病康复临床路径的探索与优化.docx

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1、老年心血管疾病康复临床路径的探索与优化心血管疾病是老年人群致残、致死的重要原因，而随着我国人口老龄化的加速，其发病率呈逐年上升趋势。心脏康复是一个采用多学科方法实施心血管疾病综合二级预防计划的医学专业领域，包含医学评估、运动处方、心脏危险因素干预、患者教育、行为指导、临床结局评估等，可有效降低心血管疾病风险，提高患者健康生活行为方式的依从性，改善临床预后山。心脏康复是老年心血管疾病治疗的重要组成部分，贯穿于从门诊、住院到居家的各个场景，涵盖心血管疾病急性期处置、慢性病管理的各个时期，是一个“持续性医疗”过程，可对老年心血管疾病患者进行全流程管理，弥补疾病诊治中的漏洞，为患者带来最大可能的获益。

2、现阶段我国老年心血管疾病康复治疗开展率低，在实际工作中迫切需要建立适合我国老年心血管疾病患者的心脏康复规范化临床路径。近年来国内外学者及临床专家团队不断探索优化适合老年心血管疾病特点的心脏康复临床路径,本文依据心脏康复分期即I期（院内）、II期（门诊）、III期（院外长期）的相关要点及新进展分别进行简要介绍。1. 中国老年心血管疾病患者心脏康复的现状与应对策略中国心血管健康与疾病报告2021显示，我国心血管疾病人数已达到3.3亿，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病，心血管疾病已成为我国首位死亡原因。老年人是心血管疾病的高发人群,具有其自身发病特点：老年人存在年龄相关的多脏器功能衰退，表现为

3、日常体力活动减少，乏力、虚弱多见，少数甚至常年卧床；此外,老年人的智力水平、认知能力、理解能力、社交能力、适应能力均有不同程度的下降。老年患者疾病谱复杂，常同时患有多系统慢性疾病,并发症多。正因如此,老年人服药种类也较多，药物间相互作用复杂，而老年人肝肾代谢功能减退或存在病理性损伤，导致用药风险增加。老年心血管疾病患者参与心脏康复，可提升包括心脏功能在内的身体功能，减轻症状，降低再住院率并改善远期预后，增加患者获益乐力心脏康复作为一个整体的综合诊治方案，能够深远地影响患者运动、营养、睡眠、心理、认知等各个方面。目前我国心脏康复工作开展不充分，心血管疾病患者参与心脏康复的比例偏低，老年患者参与比

4、例更低。其原因包括：老年患者活动能力下降导致其社交减少,抑郁、压力和孤独感增加；老年患者外出行动不便，定期前往康复机构进行康复存在困难；大部分老年患者社会经济状况受限，对高额的医疗支出较为谨慎。上述多重因素使老年心血管疾病患者对心脏康复的接受程度较低，而医务人员对该类患者参与心脏康复的顾虑也较多。临床路径为医患双方提供了医疗过程的整体框架，使医疗过程更加清晰，可增进患者的依从性，提高临床效率。适应老年心血管疾病特点且简明的心脏康复临床路径有助于提高老年心脏康复的参与度,改善老年心血管疾病患者的生活质量，减少心血管事件的发生，提高生活质量、幸福感，减轻社会负担。2. I期心脏康复临床路径要点与进

5、展目前I期心脏康复的适宜人群已逐步扩大，包括老年冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常、心力衰竭，心脏瓣膜病、先天性心脏病，冠状动脉介入治疗术后、冠状动脉旁路移植术后、心脏瓣膜手术后、心脏移植手术后的住院患者等，而主动脉夹层、主动脉瓣重度狭窄、肥厚梗阻型心肌病的患者不适宜参与I期心脏康复。老年心血管疾病住院患者往往病情重、变化快，需要在I期心脏康复的整个过程中对其进行动态、全面的评估，如存在血流动力学不稳定、生命体征不稳定、新发缺血证据、恶性心律失常、心功能恶化、血糖16.9mmolL或V39mmolL等，则应立即暂缓开启心脏康复或暂停心脏康复。应根据老年患者心血管疾病的特点，优化评估项目。在一般

6、性评估中侧重衰弱、跌倒风险、营养状态、心理状态评估（焦虑、抑郁状态）、自我管理能力和认知功能、日常生活能力评估、工具性日常生活活动能力评估等。在临床状况评估中，更需要关注呼吸、消化、泌尿、神经等系统的功能，以及手术伤口、植入器械（如埋藏式心律转复除颤器、人工瓣膜、人工关节）等。在运动耐量的评估中，与中青年患者一致，心肺运动试验是其金标准，但如果老年患者I期心脏康复期间存在心肺运动试验禁忌，或患者和家属顾虑其风险较大,可通过询问现有运动状态间接评估运动耐量。在老年患者的I期心脏康复过程中，应对以下方面进行优化：侧重并引导患者对心血管疾病危险因素的控制和改善；学习识别报警症状和体征，熟知求助医护人

7、员的流程和应急方案；帮助患者充分了解心脏康复的处方、获益及风险，使老年患者消除顾虑，主动接受心脏康复。因患者处于疾病的急性发作期和/或术后恢复期，运动量不宜过大，目前探索的运动方式和强度应以上肢活动（3.OMET）床边散步（2-3MET）等便于操作、风险较小的形式开展，并加强监护。此外应宣教合理规范应用心血管疾病药物，给予营养支持、心理疏导。老年患者每完成一次心脏康复运动后，医务人员均应及时进行结局评估与反馈，调整康复方案。老年患者在住院期间顺利完成I期心脏康复后，出院前应转诊至II期心脏康复机构（门诊或社区心脏康复机构）以保证心脏康复的连贯性。如患者住院期间因禁忌证或个人意愿未行I期心脏康复

8、，务必告知其可前往11期心脏康复机构进行评估,尽早开展心脏康复。部分患者无法直接从住院转诊至门诊心脏康复时,建议参与过渡期心脏康复项目，保证持续性以弥合裂隙。3. II期心脏康复临床路径要点与进展老年心血管疾病患者II期心脏康复的优化是目前的研究热点，重点在于探索运动能力的评估和运动处方的制定。老年人的运动能力评估包含有氧运动能力评估（心肺运动试验）、肌肉测试、柔韧性及平衡能力评估。可通过运动时峰值耗氧量反映有氧运动能力，负荷量最大重复次数预测肌力训练强度，坐位体前屈能力评估柔韧性。开具运动处方前可参考老年心脏康复相关指南对患者进行危险分层，一般分为运动风险高、中、低危3类。低危患者以主动运动

9、康复为主；中危患者尽可能安排主动运动康复，适当采取被动康复（如磁疗、热疗、中医推拿、康复治疗师指导的呼吸肌训练等）；高危患者以被动康复为主，适当辅以主动运动康复。主动运动康复是心脏康复运动的核心内容，多年来，临床一直在探索适合老年心血管疾病人群的运动形式、强度、时间、频率。运动形式：以有氧运动训练为核心，辅以肌力训练及柔韧性、平衡能力训练。有氧运动训练首选大肌群节律性运动，肌力训练以大肌群循环抗阻训练为主，旨在提高肌肉含量和代谢能力。运动时注意力集中，避免屏气。运动强度：以心肺运动负荷试验测试得到的峰值耗氧量为参考，低危患者采用中低等强度（60%70%峰值耗氧量）为靶强度，中危患者采用40%6

10、0%峰值耗氧量为靶强度，高危患者推荐20%40%峰值耗氧量为靶强度。运动时间：低危患者有氧运动时间为2060min次，靶心率维持时间10-30min;肌力训练单个肌群重复815次/组，共34组，每次不超过10组肌群；平衡协调能力训练建议1015min次。中、高危患者可适当减少训练时间及组数，循序渐进。运动频率：常规隔天1次，每周3次。如果患者单次训练时间偏短，可安排每周57次康复运动。老年心血管疾病人群II期康复运动处方的优化应从以下几个方面着手：针对老年患者心率变异性差、肌力弱、关节僵硬、柔韧性差、平衡能力弱等情况，应制定合理的热身运动方案。注重放松运动，使运动时的血管扩张逐步恢复至基础水平

11、，减少低血压风险。关注合并症，如糖尿病患者的训练时间建议在餐后2h内开始，必要时在运动中监测血糖；脑卒中患者合并运动障碍时，早期应以被动康复运动为主，适当增加主动康复运动。对衰弱、合并疾病复杂的患者，应加强运动中的血流动力学、生命体征监测。优化场地、设备、人员构成。场地要求照明充足，运动及休息区域清洁平整、无杂物，运动器械固定牢固。设备方面，运动器械应配套适老化的辅助设施,如辅助把手、助行器等;康复中心的文字和图形提示标志应清晰、醒目，康复宣教手册、音视频宣讲课件应考虑到老年人的视听状况;抢救设备及配备齐全。人员构成方面，需要配备高效的医护团队，加强不良反应监测，提升突发不良事件的应急处理能力

12、，梳理转诊至住院机构、急诊救护机构的流程。尤其是对于存在跌倒风险和认知障碍的患者，需要增派人员，密切监测和指导。提倡并鼓励家庭和私人护理人员共同参与。除了运动处方以外，优化的药物处方、营养处方、心理处方、戒烟处方也是心脏康复的有机组成部分。老年患者的药物处方应更加关注肝肾功能不全、药物相互作用等。老年患者的营养处方应通过评估制定个体化方案，给予教育指导并跟踪实施情况，兼顾老年人的进食及吸收情况，保证基础热量及膳食成分摄入、微量元素摄入。老年患者的心理处方皿需强调抑郁、焦虑状态评估，由心理医生及时介入，鼓励家庭成员参与，加强患者及家属的心理疏导。针对烟龄长、烟瘾重及没有戒烟意愿的老年患者采取“5

13、R”法干预（相关性、危害、益处、障碍、重复）。在评估和反馈阶段，除I期心脏康复中介绍的患者个体康复效果的追踪，还应定期总结老年心血管疾病患者的参与率、依从性、完成度、满意度，分析变化原因。与国外心脏康复中心面临的参与率、依从性、完成度偏低的情况类似，国内也存在同样的问题，亟须优化。参与率偏低：需分析是否存在住院期间宣讲不到位、临床医生不重视以及患者经济成本、时间成本、不良反应存有顾虑等原因。依从性偏低：针对认知能力差的患者，应加强家庭护理人员的宣教;针对时间紧张导致忽视康复的患者，可发挥远程医疗、智能手机的作用，定时定期提醒其参与心脏康复，甚至可以指导患者居家康复，实践证明其效果不劣于在医疗机

14、构内进行II期心脏康复诃；针对主观感受改进不明显的患者，可定期提供客观试验数据等，帮助患者认识到心脏康复的获益，以增进依从性。完成度偏低：针对因近期病情、身体状态变化以及运动康复不良反应多而终止康复的患者，应分析原因，及时调整方案，并将心脏康复项目的效果和质量反馈给患者，便于后续提供可持续的医疗方案；同时，积极探索心脏康复患者的注册流程，有助于帮助政策制定者更好地了解老年心脏康复领域的现状,调整和优化行业规划及扶持政策、医保支付政策。4. In期心脏康复临床路径要点与进展相较于I期及II期心脏康复，III期心脏康复基本在院外环境中完成，更加依赖患者的主观意愿和家庭支持，建议由家人陪同完成，以减

15、少跌倒损伤风险等。止匕外，可探索利用远程医疗、可穿戴设备、智能手机等更好地指导患者进行III期心脏康复运动，定期提醒患者进行康复运动、监测运动强度是否达标、记录运动时间及频次、监测运动中心律失常等，必要时可调整运动康复方案。医务人员也可利用远程医疗、网络就诊等方式及时与患者沟通，了解其用药依从性、是否存在药物不良反应,指导营养食谱,提供心理咨询与辅导,监督戒烟等。综上，老年人群心血管疾病康复临床路径的优化与探索是不断持续的过程，在优化评估一处方制定一反馈临床路径的基础上，更需注重安全、有效、个体化，力争参与率、依从性、完成度有进一步的提升。希望未来可以进一步开展更多的临床研究，帮助探索和优化更加适合中国国情的老年心血管疾病康复临床路径，为延长生存时间、提高生活质量提供有力保障。