血液透析室医院感染管理质控标准及督查表.docx

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1、血液透析室医院感染管理质控标准及督查表督查病区：督查人：督查时间:序号督查内容评价要点内容米源分值1医院感染管理小组负责本病区医院感染馆理的各项工作，结合本病区院感防控工作特点，制定相应的管理制度并组织实施。医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染爸理制度，并组织实施。cbWST510-2016病区医院感染营理规范4L3.1医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作,结合本病区医院感中防控工作特点,制定相应的医院感染营理制度，并组识实施22科室及时对医院感染管理工作中存在的问题讨论分析，落实政进措临，评价改进效果做好相应记是接受

2、医统对本庆区医院感染管理工作的监督检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施评价改进效果假好相应记泉。cbWST510-2016病区医院感染管理规范4L3.6接受医院对本病区医院感染营理工作的监督、检查与指导,落实医院感染管理相关改进措施评价改进效果做好相应记录33应定阴组织本病区医务人员、保洁员学习医院服染管理相关知识，并根据其知识掌握情况开展相应的培调与指导，做好考核及记录。定期组组本病区医务人员、保洁员学习医院感染管理相关知识，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与拍号，做好考核及记录。sbWST5102016病区医院感染管理规范/b:4.3.1病区医院磨染管理小组应定阴组织本病区医务人员学

3、习医院感染管理相关知识,并做好考核。4.3.2病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识,如清洁与消毒、手卫生，个人防护等，井根据其知识掌援情况开度相应的培训与据号，4.3.3病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔商等的直传及教育24布局流程合理，洁污分区，各诊疗室、办公空、值班室、病空及各种仪器设备等保持整洁；清洁消毒方法正确，清洁工具分区使用并按要求清洗消毒。病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。应保持病区内环项整洁，干燥，无卫生死角。清洁消毒方法正确。清洁工具应分区使用，实行颜色标记，并按要求清

4、洗泻毒。WST5102016病区医院腰染管理规范:5.1病区内病房（室），治疗室等名功能区域内的房间应布周合理，洁污分区明确。7.3.1应保持病区内环境整洁，干障，无卫生死角。7.3.2应按照消击管理办法，执行医疗器械、器具的满市工作技术规范，cb2016-WST512-医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范:59清洁工具应分区使用，实行颜色标记25每个适析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析床间通不少于0.8米每个通析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析床向距不少于0.8米。Cb2016-国家P计委-血液透析中心基本标准:四、房屋和设施（二）每个血液选析单元由一台血液透析机和一张适析床（

5、椅组成，使用面帜不少于3.2平方米;血液透析床（椅）间距能两足医疗救治及医院感染控制的需要,不少于0.8米。sb2010-卫生部-医厅机构血液造析空基本标准（试行）:三、房厘、设施（一）每个血发适析单元由一台血液透析机和一张透析床（枸）归成,使用面积下少于3.2平方米;血液选析单元间距能满足医疗教治及医院感染控制的需要16应合理安排配备护士，每个护士最多同时负责5-6台适析机的操作及观实。应当根据通析机和患者的数量以及近析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，目数最不超过5名透析患者。cb2010-卫生部-血液净化标准操作规程:（二）护士1.护士配备应根据透析机和

6、恶者的数是及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5-6台透析机的操作及观察。2010-卫生部医疗机构血液透析室管理规范:第十二条血液适析室应当根据达析机和思者的政量以及选析环境布局，台逆安拌护士,每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中且数最不超过5名适析患者。17每次适析结束后，对透析单元内设备设施表面、物品表面进行擦拭消击，对透析机进行有效的水路消毒每次透析结束后，应当对选析单元内选析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭毒，对透析机进行有效的水路消毒，对适析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭2010-P生部-医疗机构血液适析室管理规范:第三十条每次透析结束后

7、,应当对选析单元内透析机等设备设旅表面物品表面进行应试满毒，对透析机进行有效的水路满毒，对透析单元地面进行清洁,地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液縻拭28擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区城之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，千燥保存。擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擅拭地面的地巾不同病房及区城之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存sbWST510-2016病区医院感染管理规范t7.3.6.2擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区城之间应更换，擦拭地而的地巾不司病房及区域之间应更换，用后集中清洗、两击，干设保存29患者使

8、用的床单、被套、由者使用的床单、被cb2010-卫生部-医方机构血液透析1枕套等物品皮当一人一用一中挽套、枕套等物品应当一人一用一更换空管理规范:第二十七条血液透析室的工作区域应当达到以下要求：（二）思者便用的床单、被查、枕态等物品应当一人一用一更换10治疗室等诊疗区域内应分区明确洁污分开，保持清洁干燥,通风良好，没有与室外直接通风条件应配置空气净化装置，井遵循产品说明使用。治疗室等诊疗区域内应分区明确。洁污分开保持清洁干境，通风良好，没有与室外直接通风条件应配置空气净化装置，并道酒产品说明便用cbWST5102016病区医院睡染管理规范/bs:5.4治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配

9、备手卫生设陆；应保持清洁干燥，通风良好，没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。211病区保持通风良好，采用白然通风或其他符合空气净化管理规范的净化方法净化空气，采用白然通风的应有每日根据李节、空外风力和气温适时进行通风的机利井执行病区保持通风自好，采用自然通风或其他符合空气净化管理规范的净化方法净化空气，采用自络通风的应有每日根据孕节、室外风力和气担适时进行通风的机制井执行。WST5102016病区医院感染管理规范:7.3.7应保持通风肉好，发生呼吸道传染病（麻库除外）时应进行空气满毒消毒方法应道需WS/T368的相关要求。cb2012-P生部-空气净化管理规范-WST368:5.1

10、.1白然通风应根据季节、空外风力和气湿，适时进行通风212空气满击器应根据厂家使用说明在规定的空间内正确安装便用，定期进行清洗除尘，井有维护记录。空气两击器应根据厂家使用说明在规定的空间内正确安装使用，定期进行清洗除尘，井有维护记录。cb2012-卫生部-空气净化首理规范-WST368YYGL-YWC-YG-GL-015-1.0贵州省人民医院医院感染暴发报告及处置食理制度:3.医务人员应当掌握疑似医院感染疑发和医院感染展发定义，报告时限，处置工作及质量管理等要求一旦发现医院感染聚集性病例，及时报告，开展流行病学调查监测，检验和干预，根据调查结果决定是否启动医院感染突发事件处理预案，并协助告级C

11、DC.卫生行政部门等完成相关工作214每月按照相关要求对手、物表、空气，水进行满毒效单监测，妥善保存监测记录，结果超标的应查找原因并有整改记录交送院感科定期按照相关要求对手和空气等进行消毒效果监观，妥等保存监测记录，结果超标的应查找原因井有整改记录交送院感科YYGL-YWC-YG-GL-011-2.0质州省人民医院卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度s/b:2.1医院每手度对重点科室，如洁净手术部，手术室、重症监护病房（ICU）,产房、母要突、新生儿病房、血液病房、发热门诊、血液透析室、消毒供应中心等进行空气、医护人员手的监测，当1怀疑医院感染属发与医院环境卫生学因素有关时,成增加监观频率。

12、监测日期为每年2月15日、5月15日、8月15日、11月15日，遇节假日顺延,环境物表的监测除对血适室每月监则外（血液净化标准操作规程2010版中尚有规定），其余科室在怀好与医院感染寂发有关时进行采样3.2当监测项目超标，科空监控护士要立即查找原因，及时整改复查，并于一周内将整改报告及持续改进记录交送医院感染管理科,专职监控人员迫踪整改情况15透析用水及透析液至少每月进行做生物学检测每季度进行内毒索检测，超过允许值时应增加监测频次（每周一次）并采取措施进行干预，每台透析机每年至少检测1次选析用水及选析液至少每月进行做生物学检题每季度进行内毒素检规，超过允许值时应增加监是频次（每周一次）井采取担

13、施进行干预每台透析机每年至少检测1次。cb2010-卫生部-由液净化标准操作规程:二、透析用水的水质监控2.细菌培养应每月1次,要求细菌数WST5102016病区医院暖染管理规范:7.21应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等,设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目，正确的手卫生标识,包括洗手流程图或洗手图示等。217人员知晓并道循手卫生原则，5时机6步法，落实医务人员手卫生规范WS/1313的要求人员知晓井道语手卫生原则，5时机，6步法酒实医务人员手卫生规范WS/T313的要求sb2009-P生部一手卫生规范WST313:4.

14、2医疗机构应定期开展手卫生的全员培训L医务人员应掌振手卫生知识和正识的手卫生方法,保排洗手与手清毒的效果。6.1洗手与卫生手消毒应遵语以下原则；a）当手部有血液或其他体液等肉服可见的污染时,应用B皂（电液）和流动水洗手,b）手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒齐消毒双手代替洗手418知晓并遵番标准预防措应，能根据预期可能的累露选用合适的防护用品，并正确掌报各种防护用品的穿说标准预防基于患者血液，体液、分泌物不但括汗波）、非完整皮肤和贴均可能含有感染性因子的原则。医务人员应能根据预期可能的暴露选用合适的防护用品，并正确掌握各种防护用品的穿脱sbWST5102016病区医院睡染管理规范:7.1.1进行有可能控触患者血液，体液的诊疗，护理、清洁等工作时应戴清洁手喜，操作光毕，脱去手宴后立即洗手或进行卫生手消击.7.1.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液.体液飞减到面部时，应戴医用外科口章，防护眼境或防护面章有可能发生血液。体液大面积飞激成污染身体时,应穿配具有防渗适性能的隔离衣或者国裙。