医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则.docx

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1、医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则被考核单位：（签字、公章）考核日期：考核人员:项目考核内容分值考核方法和评分标准检查方式考核记录得分一、组织建设与制度管理（12分）1.1.成立专门的医保管理部门，院领导班子有专人分管，有专职负责人及经办人员，有办公设施，建立健全工作制度和工作职责，并按相关工作制度开展工作。41 .成立专门的医保管理部门。1分。2 .主要负责人负责医保工作。0.5分；配备专（兼）职医保管理人员o0.5分。3 .有办公设施。1分。4 .建立健全工作制度或工作职责。0.5分；按相关工作制度或职责开展工作。0.5分。查阅资料1.2.定期开展医疗保障政策培训2L每季度至少开展一

2、次医保政策业务培训。2分，每少一次扣0.5分。其中：每次培训有通知、签到册、培训内容、小结或简报、图片。得0.5分，每少一项扣0.1分。2.全年培训覆盖全院所有临床科室医务人员。全覆盖另加1分，未全履盖不扣分。查阅资料13按规定悬挂定点机构标牌；实施“三公开一公示一公布“。21、按规定悬挂基本医疗保险定点医疗机构标牌。1分，未悬挂或悬挂标牌不合规定不得分。2.医疗保障政策公开；就诊及报销流程公开；药品、诊疗目录及价格公开；医疗费用报销情况公示（含日常巡查监管）；公布医疗保障咨询、举报和投诉电话。1分，内容每缺一项或未及时更新扣0.2分现场查看1.4.建立有医保基金收入财务专帐、财务管理规范、帐

3、目清晰21 .有专门的财务管理人员。0.5分；建立职工医保财务专账。0.25分；建立城乡居民医保财务专账。0.25分。2 .全年有月会计报表。0.25分，每缺一个月不得分；有年度会计报表。0.25分。3 .建立药品和医用耗材进销存台账。0.5分，进销存台账抽查不符扣0.25分，购销单据管理混乱扣0.25分。现场查阅相关账务和报表1.5.按规定实施便民措施。21 .分别建立城镇职工、城乡居民“一站式”结算窗口。1分，每少建一项扣0.5分。2 .开展“基本医疗、大病保险、医疗救助（公务员补助）“一站式”结算服务。1分，查实一例未开展不得分。现场查看，抽查出院病人结算清单2.1.认真核实就诊患者身份

4、信息5现场检查。随机抽查在院病人核实身份正确性。5分，发现有冒名顶替或借证就医行为的不得分。病房现场核实住院病人身份医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则被考核单位：（签字、公章）考核日期：考核人员:项目考核内容分值考核方法和评分标准检查方式考核记录得分二、医疗服务管理（40分）2.2.加强入院、在院、出院病人管理。5L对不符合入院标准收治住院的，查实一例扣0.5分；对符合出院标准而未办理出院的或患者已出院无正常理由在24小时内未办理出院的，查实一例扣1分。2、查看有挂床住院或分解住院的，查实一例扣1分；无特殊原因，参保患者在出院15天内重新办理入院的，查实一例扣1分。3、将院内转科办理出院

5、再次办理入院的，查实一例扣1分。4、参保患者在院率每日上午9-11点低于90%、下午15-17点低于80%、晚上20点至次日上午7时低于70%的，每降低1个百分点扣0.5分。若出现此项分值不够扣的，在年终考核总分进行抵扣。现场查看、抽查病历23严格执行医疗服务价格标准和医疗服务行为规范，做到合理收费，无超标准收费、自立项目收费、串反项目收费、分解收费等行为5抽查病历，发现有提高标准收费、分解收费、分解到门诊缴费、自立项目收费等不规范收费行为的，每查实一例扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣。随机抽查病历2.4.按照诊疗规范做到因病施治、合理检查。5结合日常医疗巡查。抽查病历

6、，发现套餐式检查、打包检查、不合理治疗等行为的，每发现一例扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣。随机抽查病历25平均违规率10半年平均违规率和全年平均违规率平均在1%（不含1%）以下的扣1分；在l%-3%（不含3%）的扣3分；在3%-5%（不含5%）的扣5分；在5%-8%（不含8%）的扣8分；在8%以上的扣10分。业务科室提供2.6.慢特病办理。5资料核查。医院开展慢特病办理工作。5分，每查实一例资料没有经过初审、复审的扣1分；每查实一例未进行系统信息维护开通慢特病门诊待遇的扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣随机抽查慢特病办理资料2.7.严格按照病历书

7、写基本规范和处方管理办法书写医疗文书，做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗记录和病程记录等“五吻合”，为医保在院病人提供一日费用清单。5结合日常医疗巡查。抽查发现病历记录与收费不吻合的，每查实一例扣1分；抽查发现未给医保患者提供一日费用清单的，每查实一例扣1分。若出现该项分值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣。现场抽查住院病人病历等进行检查医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则被考核单位：（签字、公章）考核日期：考核人员:项目考核内容分值考核方法和评分标准检查方式考核记录得分三、费用控制与管理（28分）3.1.同级别医院平均住院天数的控制。10住院数据进行测算L平均住院天数超过同级别医院总的平

8、均住院天数10%在20%以内的，扣2分；超过20%在30%以内的，扣4分；超过30%在40%以内的，扣6分；超过40%在50%以内的扣8分；超过50%以上的不得分。2.平均住院天数低于同级别医院总的平均住院天数10%以内的，另加2分;低于10%至20%的，另加4分；低于20%至30%的，另加6分；低于30%至40%的，另加8分；低于40%以上的，另加10分。被查医院平均住院天数与同级别医院总的平均住院天数的比率，基金监测科提供32同级别医院次均住院费用的控制。10住院数据进行测算L次均住院费用超过同级别医院平均次均住院费用10%在20%以内的，扣2分；超过20%在30%以内的，扣4分；超过30

9、%在40%以内的，扣6分；超过40%在50%以内的扣8分；超过50%以上的不得分。2.次均住院费用低于同级别医院平均次均住院费用10%以内的，另加控分；低于10%至20%的，另加4分；低于20%至30%的，另加6分；低于30%至40%的，另加8分；低于40%以上的，另加10分。被查医院次均住院费用与同级别医院平均次均住院费用的比率，基金监测科提供3.3.严格执行目录外费用占比和辅助治疗占比。41 .严格控制医疗费用目录外费用占比，对医保扶贫保障对象住院及门诊治疗目录外医疗费用占比，原则上控制在10%以内，超出部分由医疗机构自行承担。2分，每查实违规一例扣0.5分，扣完为止。2 .对于以中医外治

10、（针法、炙法等）、民族医外治、康复治疗为主要治疗手段的疾病，一天内其治疗项目总数不得超过5种（单病种除外）。2分，每查实违规一例扣0.5分，扣完为止。现场抽查医保扶贫保障对象的病历3.4.1. 药品、耗材集中采购任务完成情况。（考核有集米任务的公立医院）3.4.2. 知情同意书签署情况41 .完成药品、耗材集采任务。4分，未完成药品集采任务扣2分；未完成耗材集采任务扣2分。2 .除急诊、抢救等特殊情形外，为参保人员提供超出医保基本医疗保险支付范围的药品、耗材、诊疗或医疗服务项目时，应当经参保人员或者其近亲属、监护人员同意，并签署知情同意书。4分，每查实一例未签署扣1分，扣完为止。查看资料4.及

11、时准确录入参保患者住院信息（身份证号、医疗证号、疾病名称等）。1随机抽查3名在院患者信息，入院24小时内完成信息录入并上传医保信息系统得1分，未完成的查实一例扣0.5分，信息录入错误需请求冲正重传的，每查实一例扣1分。扣完为止。抽查在住院患者3份病历4.2.医院内部HIS系统与医保信息系统无缝对接，实现参保人员出院医疗费用即时结报。1现场查看，未实现无缝对接0.5分；未实现即时结报扣0.5分。现场查看医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则被考核单位：（签字、公章）考核日期：考核人员:项目考核内容分值考核方法和评分标准检查方式考核记录得分四、信息系统管理（5分）4.3.医院内部HlS系统建设规

12、范，药物目录、诊疗项目目录维护准确。1抽查药品或诊疗项目目录各5个，目录维护不正确或漏维护，发现一项扣0.2分。查看医院HIS系统核实4.4.按照省时间规定，完成医院相关信息在国家医保平台录入情况。1按照省规定时间完成国家医保平台相关信息录入工作得1分；未启动信息录入工作不得分；未按规定时间完成每推迟1天扣0.1分，直至扣完此项分值。信息科提供45现场查看医保电子凭证激活码放在显要位置；配备医保电子凭证应用设备；引导参保人员主动激活医保电子凭证并首推电子医保凭证进行费用结算1未将医保电子凭证激活码放在显要位置扣0.2分；未配备医保电子凭证应用设备扣0.2分；未主动引导参保人员激活医保电子凭证查

13、实一例扣0.1分；进行费用结算时未首推电子医保凭证查实一例扣0.1分；结算率在60%以上，未达到扣0.5分。扣完为止。现场查看3名参保人员费用结算流程；结算率由信息科提供五、其它（15分）5.1.社会监督情况。5全年对医疗服务行为无举报、投诉、反映或接到举报、投诉、反映情况，经核查不属实得5分；有举报、投诉、反映违规行为经核实属实不得分。业务科室提供5.2.参保患者对医疗机构医疗服务质量满意度情况；医务人员对医疗保障政策知晓率。4现场对5名住院患者或家属进行满意度测评，5人满意得2分，3人满意得1分，3人不满意不得分；抽2名医务人员进行医保政策，回答正确得2分，反之，不得分。现场询问和考试5.3.材料报送。2未按照医疗保障部门规定要求报送相关材料或材料报送不及时，每次扣0.2分，报送材料不齐漏项，每次扣0.2分。直至扣完此项分值为止。业务科室提供5.4.追责处理。4因医疗巡查、专项检查、飞行检查存在问题被医保部门给予处理的，通报批评一次扣1分，约谈一次扣1分，暂停结算一次扣2分。扣兀为止业务科室提供