医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则.docx
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1、医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则被考核单位:(签字、公章)考核日期:考核人员:项目考核内容分值考核方法和评分标准检查方式考核记录得分一、组织建设与制度管理(12分)1.1.成立专门的医保管理部门,院领导班子有专人分管,有专职负责人及经办人员,有办公设施,建立健全工作制度和工作职责,并按相关工作制度开展工作。41 .成立专门的医保管理部门。1分。2 .主要负责人负责医保工作。0.5分;配备专(兼)职医保管理人员o0.5分。3 .有办公设施。1分。4 .建立健全工作制度或工作职责。0.5分;按相关工作制度或职责开展工作。0.5分。查阅资料1.2.定期开展医疗保障政策培训2L每季度至少开展一
2、次医保政策业务培训。2分,每少一次扣0.5分。其中:每次培训有通知、签到册、培训内容、小结或简报、图片。得0.5分,每少一项扣0.1分。2.全年培训覆盖全院所有临床科室医务人员。全覆盖另加1分,未全履盖不扣分。查阅资料13按规定悬挂定点机构标牌;实施“三公开一公示一公布“。21、按规定悬挂基本医疗保险定点医疗机构标牌。1分,未悬挂或悬挂标牌不合规定不得分。2.医疗保障政策公开;就诊及报销流程公开;药品、诊疗目录及价格公开;医疗费用报销情况公示(含日常巡查监管);公布医疗保障咨询、举报和投诉电话。1分,内容每缺一项或未及时更新扣0.2分现场查看1.4.建立有医保基金收入财务专帐、财务管理规范、帐
3、目清晰21 .有专门的财务管理人员。0.5分;建立职工医保财务专账。0.25分;建立城乡居民医保财务专账。0.25分。2 .全年有月会计报表。0.25分,每缺一个月不得分;有年度会计报表。0.25分。3 .建立药品和医用耗材进销存台账。0.5分,进销存台账抽查不符扣0.25分,购销单据管理混乱扣0.25分。现场查阅相关账务和报表1.5.按规定实施便民措施。21 .分别建立城镇职工、城乡居民“一站式”结算窗口。1分,每少建一项扣0.5分。2 .开展“基本医疗、大病保险、医疗救助(公务员补助)“一站式”结算服务。1分,查实一例未开展不得分。现场查看,抽查出院病人结算清单2.1.认真核实就诊患者身份
4、信息5现场检查。随机抽查在院病人核实身份正确性。5分,发现有冒名顶替或借证就医行为的不得分。病房现场核实住院病人身份医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则被考核单位:(签字、公章)考核日期:考核人员:项目考核内容分值考核方法和评分标准检查方式考核记录得分二、医疗服务管理(40分)2.2.加强入院、在院、出院病人管理。5L对不符合入院标准收治住院的,查实一例扣0.5分;对符合出院标准而未办理出院的或患者已出院无正常理由在24小时内未办理出院的,查实一例扣1分。2、查看有挂床住院或分解住院的,查实一例扣1分;无特殊原因,参保患者在出院15天内重新办理入院的,查实一例扣1分。3、将院内转科办理出院
5、再次办理入院的,查实一例扣1分。4、参保患者在院率每日上午9-11点低于90%、下午15-17点低于80%、晚上20点至次日上午7时低于70%的,每降低1个百分点扣0.5分。若出现此项分值不够扣的,在年终考核总分进行抵扣。现场查看、抽查病历23严格执行医疗服务价格标准和医疗服务行为规范,做到合理收费,无超标准收费、自立项目收费、串反项目收费、分解收费等行为5抽查病历,发现有提高标准收费、分解收费、分解到门诊缴费、自立项目收费等不规范收费行为的,每查实一例扣1分。若出现该项分值不够扣的,在年终考核总分中进行抵扣。随机抽查病历2.4.按照诊疗规范做到因病施治、合理检查。5结合日常医疗巡查。抽查病历
6、,发现套餐式检查、打包检查、不合理治疗等行为的,每发现一例扣1分。若出现该项分值不够扣的,在年终考核总分中进行抵扣。随机抽查病历25平均违规率10半年平均违规率和全年平均违规率平均在1%(不含1%)以下的扣1分;在l%-3%(不含3%)的扣3分;在3%-5%(不含5%)的扣5分;在5%-8%(不含8%)的扣8分;在8%以上的扣10分。业务科室提供2.6.慢特病办理。5资料核查。医院开展慢特病办理工作。5分,每查实一例资料没有经过初审、复审的扣1分;每查实一例未进行系统信息维护开通慢特病门诊待遇的扣1分。若出现该项分值不够扣的,在年终考核总分中进行抵扣随机抽查慢特病办理资料2.7.严格按照病历书
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