医院管理制度（诊疗管理制度）.docx

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1、医院管理制度（诊疗管理制度）一、医务科工作制度1 .树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。2 .经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。3 .每年组织两次医务人员“三基训练”考核。4 .分析存在的问题，采取相应的措施及对策。每周、月季分别对临床、医科进行工作质量抽查和全面检查。5 .协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季度组织一次临床、医技科室联席

2、会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。6 .每周一下午向分管理院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。7 .每周五下午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。8 .按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。二、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：制定质量管理目标、指示、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

3、5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。三、门诊首诊负责制1、一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。2、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室，值班医师，在接诊医师来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3、如遇复杂病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医师首先实行必要的抢救，并通知医务科。以便立即调集各有关科室值班医师，护士

4、等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。四、急诊观察室制度1、不符合住院条件或手续不全，但根据病情尚需观察的患者,可收观察室作暂处理。2、急诊室值班医师和护士，应根据病情严密逐一观察与治疗。凡收入急诊观察的患者，必须开好医嘱，按规定及时定好留观病历，并随时记录病情变化及处理经过，做好病情交班。3、急诊室值班医生早晚分别检查患者一次，重症患者则需随时检查。门诊部主任（或急诊主任）每日检查患者一次，并及时提出处理措施。4、急诊室值班护士，应随时主动巡视患者，密切观察病情变化，按时进行护理并及时记录，反映情况，以免耽误病情。5、急诊值班医护人员对留观患者，要按时详细认真进行交接班

5、，并做好书面记录。6、对较危重患者，在抢救脱险或病情允许后，根据入院条件确定离院或护送入院治疗。五、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主任医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决、疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对

6、患者做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者既做出不切实际和处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。六、查房制度1、要按规定做到按时查房。2、要做查房前的充分准备。3、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。4、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。5、查房中药重视与病人和

7、上级医师意见及时记录在病历上。6、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。7、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。8、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。七、病历书写制度为提高病历的质量，医护人员必须以积极负责的精神和实事求是的科学态度、客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真的书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、病历书写时应当使用蓝墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患

8、疾病名称的手术名称应加引号。3、病历中各项记录必须按规定格式认真填写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、突出重点，层次分明；表述准确，语句简练、通顺、标点正确；字不出格、跨行；不得删画和补贴。书写过程中出现错字、错句、应当用双横线在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。4、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名、审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应72小时内完成。5、进行医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的

9、能力认定后方可书写病历。6、门诊病历及书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次记录在8小时内完成。7、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。8、病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如2002/11/27）急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上，下午”方式书写，或用Anl代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N,午夜12时为12MN,中午12点3

10、0分记为0：30Pm,夜间12点30分记为0：30Am。病历记录按规定的内容书写，各项记录书写结束在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名在著名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。10、病历书写应规范使用汉字，简化字，异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。11、疾病诊断，手术、各种治疗操作的名称书写原则上应符合ICD-IO和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。12、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“V”。每张记录用纸均需完整填写楣栏（患者与共者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。13、药物过敏者，应在病历中用红笔戳迷宫过敏药物的名

11、称。14、各种检查报告单应分别按报告日期顺序呈瓦状粘贴整齐。15、对按照有关规定需要取得患者的书面同意方进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患难与共者不具备民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其相关第一人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属，亲系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。16、应实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无

12、近亲属的或患者近亲属无法签署意见书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录代签字者应注明与患者的关系。八、医嘱制度医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1、医嘱内容应当准确、清楚、每份医嘱只能包含一个内容,并注明下达时间，具体到分钟。2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水在医嘱内容第二字后重叠写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签字。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补救。4、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、住院号

13、、页码、医嘱日期及时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行人签名。医嘱须经两人核对并签名。5、长期医嘱内容顺序为：护理常识、护理级别、病危或病重，隔离种类，饮食、体位，陪客，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。6医嘱单书写要求：(1)每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格。若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。(2)若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名、余项不用以“引号”标记。(3)凡转移、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留

14、最后空行用蓝墨水书写“重整医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。(4)长期医嘱单超过两张及时整理。重整医嘱应抄录有效地长期医嘱，由整理医师签名。(5)长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即生效。(6)临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后注明招待时间并签名。(7)长期备用医嘱(PRN医嘱)：应写在长期医嘱栏内。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。PRN医嘱有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后失效。(8)临时备用医嘱(SOS医嘱)：应写在临时医嘱栏内，执行后执行人

15、签名并注明执行时间，SOS医嘱仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。九、医生值班交接班制度1、各科室在办公时间及假日，需设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接收各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病患并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。5、值班医生遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处

16、理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师报告，并向主治医师交代危重病员及尚待处理的工作。十、处方管理制度1、为加强处方开具、调剂使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据执业医师法中华人民共和国药品管理法医疗机构管理条例等有关法律法规、制定本办法。2、本办法适用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。3、处方由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动