胃管同意书资料.docx

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留置胃管同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：临床诊断：一、检查/治疗目的:胃肠内营养口胃肠减压口辅助治疗口留取胃液标本口其他二、进行此项操作有可能出现以下情况，特向患者或家属说明：1、鼻孔、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血、坏死2、操作过程困难，导管打结致拔出困难3、操作失败4、胃管意外脱出，二次置管5、恶心、呕吐、误吸、窒息6、呼吸道感染7、胃内容物及胆汁反流引起食管炎、食管狭窄8、诱发鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎9、声音嘶哑10、误入气管IK其他：心脑血管意外、疼痛医生签字：护士签字：年月日三、患者及其家属意见及签字：患者签字：，家属签字：家属与患者关系：，家属联系方式：签字日期：年月日

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