XX县全面加强老年健康服务工作实施方案.docx

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1、XX县全面加强老年健康服务工作实施方案根据国家卫生健康委、全国老龄办、国家中医药管理局 关于全面加强老年健康服务工作的通知（国卫老龄发（2021） 45号），以及XX省“十四五”卫生健康规划、XX省十四 五”老龄事业发展规划、关于建立完善老年健康服务体系的 实施意见等文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入 贯彻落实习近平总书记关于卫生健康和老龄工作重要指示批示 精神，坚持以人民健康为中心，以老年人需求为导向，把积极 老龄观、健康老龄化融入经济社会发展全过程，着力构建综合 连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，持续增加老年健康服务 供给

2、，切实提高老年健康服务质量和效率，不断满足老年人的 健康服务需求。二、主要任务（一）加强老年人健康教育1 .开展老年健康宣传活动。实施老年人健康素养促进项目， 鼓励医疗机构、医养结合机构，利用老年健康宣传周、敬老月、 重阳节、世界阿尔茨海默病日等契机，积极宣传老年健康科学 知识和服务政策，有针对性地加强健康教育，提升老年人健康 素养。推动“老年健康宣传进社区“，面向社区居家老年人及其 照护者广泛传播营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、 疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育、消防安全和中医 养生保健等科普知识，引导树立健康理念。（委老龄办、委妇幼 老龄健康科、委疾病预防控制科、县疾病预防控

3、制中心、各医 疗机构按职责分工负责）2 .增强老年健康教育实效。将老年健康教育融入临床诊疗 工作，纳入医疗机构绩效考核内容，列为医养结合示范创建、 老年友善医疗机构创建和老年医学科建设评估指标之一。（委医 政医管综合监督科、各医疗机构按职责分工负责）（二）促进老年人基本公共卫生服务3 .规范老年人健康管理。落实基本公共卫生服务老年人健 康管理项目，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助 检查和健康指导服务，完善并动态更新老年人健康管理档案， 包括个人基本信息、健康体检信息和其他医疗卫生服务记录， 推动电子健康档案务实应用。到2025年，65岁及以上老年人 城乡社区规范健康管理服务率达到65

4、%以上。（委基层卫生科、 委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、各医疗机构按职责 分工负责）4 .实施老年健康和医养结合服务项目。重点为65岁及以上 脱贫失能（含失智，下同）老年人提供医养结合和健康指导上 门服务，改善老年人生活质量和健康水平,巩固健康脱贫成果。 鼓励各地结合实际，适当拓展至60岁及以上失能老年人，扩大 服务覆盖范围。（委基层卫生科、委扶贫办、各医疗机构按职责 分工负责）（三）加强老年人功能维护5 .加强老年慢性疾病综合防治。加强老年人群高血压、糖 尿病、冠心病等重点慢性病以及阿尔茨海默病、帕金森病等神 经退行性疾病的早期筛查、干预、分类管理和健康指导，公众 对老年痴呆防治知识

5、的知晓率达到80机鼓励有条件的地方开 展老年人认知功能筛查，及早识别轻度认知障碍，预防和减少 老年痴呆发生。（委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、县 第三人民医院、各医疗机构按职责分工负责）6 实施老年口腔健康行动。坚持普及口腔健康知识和防治 口腔疾病相结合，开展口腔健康知识宣传和老年口腔健康公益 活动，降低老年人口腔疾病发生率。（委疾病预防控制科、县疾 病预防控制中心、各医疗机构按职责分工负责）7 .实施老年营养改善行动。因地制宜开展营养和膳食指导, 组织实施为老助餐机构食品安全风险监测、评估，改善老年人 营养状况。（县疾病预防控制中心、委中医药管理科、各医疗机 构按职责分工负责）8 .促

6、进医疗与体育融合。提高社区及医疗机构、医养结合 机构等相关机构健身设施适老化水平，鼓励医疗机构提供运动 促进健康的指导服务，协助有关部门发布老年人体育健身活动 指南。（委疾病预防控制科、委妇幼老龄健康科、县疾病预防控 制中心、各医疗机构按职责分工负责）（四）开展老年人心理健康服务9 .提供老年人心理关怀服务。针对抑郁、焦虑等老年人常 见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估、早期识 别和随访管理，为老年人特别是高龄、失能、残疾和计划生育 特殊家庭老年人等特殊困难老年人提供心理辅导、情绪纾解、 悲伤抚慰等心理关怀服务。（委人口家庭发展科、委疾病预防控 制科、县疾病预防控制中心、县第三人民医

7、院、各医疗机构按 职责分工负责）10 .实施老年人心理关爱项目。总结推广我县老年心理关爱 项目经验，到2025年，老年心理关爱项目点覆盖全县所有乡镇。 引导专业组织为独居老年人开展心理健康辅导，做好独居老年 人关爱服务工作。（县第三人民医院、县疾病预防控制中心、各 医疗机构按职责分工负责）（五）做好老年人家庭医生签约服务IL拓展签约服务内容。加强家庭医生签约服务宣传推广, 为老年人提供基本医疗卫生、健康管理、健康教育与咨询、上 门巡诊、预约和转诊、用药指导、中医“治未病”等服务。推 进“互联网+签约服务”。鼓励社会力量开展签约服务。到2025 年，高龄、失能、残疾和计划生育特殊家庭老年人等重点

8、人群 签约覆盖率不低于80虬（委基层卫生健康科、各医疗机构按职 责分工负责）12 .强化签约服务履约。完善家庭医生签约服务保障制度, 推广更加灵活的签约周期，加强家庭医生队伍建设，定期了解 老年人健康状况，主动提供服务，切实提高签约老年人的获得 感和满意度。（委基层卫生健康科、各医疗机构按职责分工负责）（六）提高老年医疗多病共治能力13 .加强老年医学专科体系建设。依据XX省老年医院基 本标准（试行）推进老年医院建设和推进老年医学科建设；实 施老年医学科推进计划，到2023年，三级综合医院（全部设置 老年医学科；到2025年，二级及以上综合医院（中医医院）老 年医学科设置比例达80%以上。（委

9、医政医管综合监督科、县人 民医院、县中医医院按职责分工负责）14 .优化老年医疗服务模式。指导医疗机构组建老年医疗多 学科团队，开展多病共治。推广老年综合评估、老年综合征管 理、老年人围手术期评估、老年肿瘤患者评估、安宁疗护等老 年医疗技术。鼓励各医疗机构争取资源加强基层医疗卫生机构 老年健康服务科室建设，充分发挥大型医院的帮扶带动作用， 借助医疗联合体等形式，帮助和指导基层医疗卫生机构开展老 年健康服务，惠及更多老年人。（委医政医管综合监督科、委医 共体办公室、县人民医院、县中医医院、各医疗机构按职责分 工负责）（七）加强老年人居家医疗服务15 .明确居家医疗服务内容。重点为有居家医疗服务需

10、求且 行动不便的高龄、失能、残疾老年人，慢性病、疾病康复期或 终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供诊疗服务、医 疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务。（委基层 卫生健康科、委疾病预防控制科、县疾病预防控制中心、各医 疗机构按职责分工负责）16 .规范居家医疗服务行为。落实XX省加强老年人居家 医疗服务工作实施方案，建立完善老年人居家医疗服务规范、 技术指南和工作流程，制定并落实各项管理制度，加强风险防 控。（委基层卫生健康科、委医政医管综合监督科、县卫生综合 监督所、各医疗机构按职责分工负责）17 .增加居家医疗服务供给。扩大医疗机构及具备条件的医 养结合机构提供家庭病床、上门

11、巡诊等居家医疗服务的范围， 通过城市医联体、县域医共体、互联网+医疗健康、远程医疗、 高年资护士下沉社区等将医疗机构内医疗服务延伸至居家。（委 基层卫生健康科、委医共体办公室、规划发展与信息化科、各 医疗机构按职责分工负责）18 .建立居家医疗服务支付机制。合理制定老年人居家医疗 服务价格政策,加强医保支付保障，按规定报销相关医疗费用， 按成本收取上门服务赛。（委基层卫生健康科、县医疗卫生财务 核算中心、各医疗机构按职责分工负责）（八）加强老年人用药保障19 .满足社区老年人用药需求。完善社区用药相关制度，保 证老年慢性病、常见病药品配备，方便老年人就近取药，提高 老年人常见病用药可及性。（委

12、医政医管综合监督科、委基层卫 生健康科、县医疗卫生财务核算中心、各医疗机构按职责分工 负责）20 .提升老年人合理用药水平。鼓励医疗机构开设药学门诊, 发展居家社区药学服务和“互联网+药学服务”，为长期用药老 年人提供用药信息和药学咨询服务，开展个性化的合理用药宣 教指导，开展老年人用药监测，并将结果运用到老年人日常健 康管理之中，提高老年人安全用药、合理用药水平。（委疾病预 防控制科、委基层卫生健康科、委疾病预防控制中心、各医疗 机构按职责分工负责）21 .提供老年人用药便捷服务。落实慢性病长期处方制度， 为患有多种疾病的老年患者提供“一站式”长期处方服务。鼓 励医疗机构开展预约取药、送药上

13、门服务，减少老年患者往返 医院次数，解决多科室就医取药问题。到2025年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院均能提供长期处方服务。（委医政医管综合 监督科、各医疗机构按职责分工负责）（九）加强老年友善医疗服务22 .建设老年友善医疗机构。完善老年友善医疗机构创建标 准，从文化、管理、服务、环境等方面，加快推进全省老年友 善医疗机构创建工作。到2025年，全市85%以上的综合性医院 （中医医院）、康复医院、护理院（中心、站）和基层医疗卫生 机构成为老年友善医疗机构，其中二级及以上医疗机构实现全 覆盖。（委妇幼老龄健康科、委基层卫生健康科、各医疗机构按 职责分工负责）23 .全面落实老年人医疗服务优待政

14、策。丰富老年人就医预 约挂号方式，加强医疗卫生机构内无障碍设施建设和适老化改 造，老年人就医绿色通道设置率达100也 开展“老年人门诊志 愿服务“民生工程，实施“智慧助老”行动，切实解决老年人 就医“数字鸿沟”问题，改善老年人就医体验。（委妇幼老龄健 康科、委基层卫生健康科、各医疗机构按职责分工负责）（十）大力发展老年护理、康复服务24 .加强护理、康复医疗机构建设。结合本地老年人口数量 以及老年护理、康复需求等情况，积极推动部分一级、二级医 院转型为护理院、康复医院等。通过新建、改（扩）建、转型 发展，鼓励多方筹资建设基于社区、连锁化的康复中心和护理 中心。鼓励有条件的基层医疗卫生机构根据需

15、要设置和增加提 供老年护理、康复服务的床位。到2025年，全县至少建1所护 理院（中心），力争建设1所二级及以上康复医院。（委基层卫 生健康科、委医政医管综合监督科、委政策法规和行政审批科、 各医疗机构按职责分工负责）25 .创新护理、康复服务模式。深化“互联网+护理服务” 试点，规范引导其健康发展。做好国家老年医疗护理服务试点 工作。积极开展康复医疗领域的远程医疗、会诊、培训、技术 指导等，发挥康复医疗在老年健康服务中的作用，为老年患者 提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务，促进老年患者 功能恢复。（委医政医管综合监督科、委基层卫生健康科、委规 划发展和信息化科、各医疗机构按职责分工负责

16、）（十一）加强失能老年人健康照护服务26 .促进机构照护服务发展。实施社区医养结合能力提升行 动，新建社区医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院应当建设 社区（乡镇）医养结合服务设施。支持利用现有资源，内部改 （扩）建社区（乡镇）医养结合服务设施，提供失能老年人健 康照护服务。持续开展医养结合机构服务质量提升行动，增强 医养结合机构失能老年人照护服务能力。（委政策法规和行政审 批科、委医政医管综合监督科、委基层卫生健康科、委妇幼老 龄健康科、各医疗机构按职责分工负责）27 .强化居家社区照护服务。鼓励二级及以下医院、基层医 疗卫生机构与护理站建立签约合作关系，共同为居家失能老年 人提供健康照护服务。支持医疗机构、医养结合机构，面向居 家失能老年人照护者开展照护技能培训，提高家庭照护者的照 护能力和水平。（委妇幼老龄健康科、委基层卫生健康科、各医 疗机构按职责分工负责）（十二）加快发展安宁疗