XX市“医保纾困·携手共富”行动方案.docx

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1、XX市“医保纾困携手共富”行动方案为健全防范化解困难群众因病致贫返贫长效机制，增强 对困难群众基础性、兜底性保障，根据国务院办公厅关于 健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发（2021） 42号）XX打造高质量发展建设共同富裕示范区 市域样板行动方案（2021年-2025年）（X委发（2021） 22号）XX市医保纾困携手共富”实施方案的通知（X政办（2021） 81号）XX打造高质量发展建设共同富裕 示范区县域样板的行动方案（2021-2025年）（X委发（2021 35号）及全市“扩中提低”专项行动决策部署，现就我市开 展“医保纾困携手共富”行动提出以下工作方案。一、工作目标以习近

2、平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯 彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会 以及省市县委全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕 方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，聚 焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，强化基本医保、大 病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，促进商 业补充医疗保险、慈善救助等协同发展，实现预防监测早干 预、合理诊疗降费用、参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、 精准保障有边界、多层保障有衔接，不断增强困难群众获得 感、幸福感、安全感。二、适用对象本方案适用于我市社会事业局认定的特困、低保、低边 及市政府规定的其他特殊困难人员（以下统称困

3、难群众）。三、主要措施（一）强化预防监测，及时发现致贫返贫风险L强化健康教育精准服务。开展健康讲座、健康义诊、 中医药活动、健康礼包进文化礼堂活动，打造健康素养进文 化礼堂升级版，让健康元素在农村文化礼堂看得见、摸得着; 组织讲师团积极开展健康素养知识进校园、进企业、进机关、 进村居、进家庭“五进”活动。组织县级医院定期赴社区一 线为困难群众开展义诊活动。每1户困难群众要确定1名结 对帮扶干部，结对帮扶干部从属地社区干部或挂钩联系该社 区的市直单位干部中优选，确保困难群众结对覆盖率IOO沆 结对帮扶干部定期走访调查，了解困难群众家庭“两不愁三 保障”等基本情况，宣传帮扶政策，提供力所能及的帮扶

4、。 强化家庭签约医师责任，及时关注、监测困难人员大病、重 病救治情况，为困难人员提供健康咨询、定期巡诊、医保政 策宣传以及协助办理特殊门诊等服务。探索建立家庭医生签 约团队配备中医师或“西学中”临床医师的队伍，并每年至 少开展一次家庭医生签约服务绩效评价。2 .实施重大疾病综合防控。为常住的低收入群体建立电 子健康档案，根据不同服务人群提供相应管理服务。建立两 慢病健康积分制度，提升两慢病患者自我管理意识，加强培 训和督导，规范慢性病监测工作，慢性病报告及时率工95%, 完成年度慢性病监测报告。深入实施农村妇女宫颈癌、乳腺 癌和免费孕前优生健康检查项目，提高重点人群健康保障水 平。3 .加强风

5、险预警监测。建立健全部门数据共享机制，根 据社会事业局反馈的重病人员大额费用情况，进行数据分 析，将名单发送给各社区联合党委，让社区网格人员及时入 户调查家庭情况，将符合条件的对象及时纳入困难人员在册 名单，掌握本辖区困难群众疾病发生、治疗和费用负担情况, 及早发现因病致贫返贫风险。整合市社会事业局（民政、卫 健）、群团等单位数据推进“医疗救助一件事”改革，社会 事业局每月提取大额医疗费用的患者名单，主动发现因病致 贫人员并及时纳入低保低边，确保困难群众应保尽保、应救 尽救；每月向农业农村、群团等部门推送困难对象的就医数 据，建立信息共享渠道，做到早发现、早干预、早帮扶。（二）引导合理诊疗，降

6、低就医成本4 .促进合理有序就医。提高我市基层常见病、多发病、 慢性病门诊、住院诊疗和健康服务能力，在全市4家社区卫 生服务中心开展参与基本标准评选，引导群众基层就医。推 行智慧健康站建设，进一步推动中医药适宜技术在基层医疗 机构落地，确定一家社区卫生服务中心建设中医康复诊室 （康复治疗区），探索进一步推进“家庭病床”制度，为困 难群众提供定期入户巡诊和照料护理服务，确保困难群众 “平时有人照应、生病有人看护”。保持基金监管高压态势, 建立健全医保智能监管系统，加大对过度诊疗、虚假医疗、 挂床住院等行为打击力度。5 .完善高发高额病种就医指导方案。落实精准标识管 理，根据“XX省大救助信息平台

7、”的数据信息变化，对社会 事业局认定的“新增或退出”对象做好参保情况匹配核查， 为结算系统提供精确的困难群众人员名单以及身份标识，确 保困难人员的医保待遇应享尽享。引导困难人员和定点医疗 机构，优先选择纳入医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗 项目。组建专家团队，制定方案，针对困难人员高发高费用 的心脑血管、精神类、肾类等病种，研究合理诊治方案精准 施治，医务人员做好宣传引导工作，严控不合理费用支出， 规范诊疗与转诊，切实降低困难群众医疗成本。6,落实住院先诊疗后付费政策。经基层首诊转诊的困难 群众在本市县级医院就医开通绿色通道，实行先诊疗后付 费，全面免除其住院押金，出院时只需支付医保报销后的

8、自 付医疗费用。完成省域内医疗保险、大病保险、医疗救助“一 站式”结算，有效解决困难群众医疗费用垫支、事后报销的 问题，确保医疗救助政策落实率达100%。7,切实降低医药服务成本。持续推进医保支付方式改 革，住院实施DRG结合点数法付费，门诊按人头付费方式。 在深化“药价保”联动改革工作中，指导协助医疗机构及时 签订集中带量采购购销协议，加强集中带量采购中选产品执 行、回款情况的督查动态预警，引导医疗机构优先采购集中 带量采购中选产品，减轻群众就医负担，提高医保基金使用 绩效。严格规范医疗机构诊疗行为，合理控制医保目录外费 用占比，将困难群众医保目录外费用占比纳入协议管理。推 进医疗机构间医学

9、影像检查资料和医学检验结果互认共享 工作。（三）实施综合保障，实现精准救助8确保困难群众应保尽保。资助我市困难人员参加城乡 居民基本医疗保险，个人缴费部分由财政全额补助。对新增 加的困难人员参加当年度医保，按照“认定一户、参保一户” 的要求，当月参保，次月生效；医疗救助退出对象，当年参 保继续有效，次年不再资助参保。对渐退期的低保和低保边 缘对象，在同一参保年度内，继续保留资助参保，确保困难 群众资助参保达到100%。9促进三重制度互补衔接。优化高发高费用慢特病门诊 的基本医疗保险保障政策，将分裂情感障碍、偏执性精神障 碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞所致的精神障碍 等重性精神病药物维持

10、治疗及糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透 析治疗等6种病种纳入特殊病种目录，积极争取将更多常见 高发病种纳入慢特病目录范围。增强大病保险减负功能，加 大困难群众大病保险倾斜支付力度，起付标准线降低50%, 支付比例达到80%以上，取消大病保险封顶线。夯实医疗救 助托底保障功能，不设起付线，困难群众救助比例不低于 80%；门诊目录范围内医疗费用与住院同比例救助、共用年 度救助限额，救助限额为每人每年10万元，其中特困人员 取消救助限额。10.鼓励发展商业健康保险。在三重制度保障基础上， 完善普惠型商业补充医疗保险体系，全额资助困难群众参加 政策性商业补充医疗保险。充分发挥商业补充医疗保险的第 四重保障功

11、能，在保大病、保重病的基础上突出保困难，对 困难群众的政策范围内费用、医保目录内超限使用药品、医 保目录外自费高额特殊药品等予以重点保障倾斜支付。IL发挥社会力量多渠道化解。加强医疗救助与慈善事 业衔接，建立社会力量参与机制，引导更多XX籍商人、乡 贤及爱心人士帮扶困难群众，鼓励慈善组织和其他社会组织 充分发挥“三次分配”作用，筹集设立具有公益性质的“慈 善医疗救助共富基金”，专项用于困难群众医疗救急、高额 医疗费用化解、特殊病种护理等项目，发挥补充救助作用。 加强风险防控，促进互联网平台互助，公开募捐信息平台发 展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病救助平台信 息发布，推行阳光救助。建立

12、高额医疗费用化解机制，对于 执行就医指导方案、且经规范转诊的困难群众，在经基本医 疗保险、大病保险、医疗救助、益康保保险、低收入补充保 险、民政临时救助、慈善救助、红十字会救助、残联补助等 部门补助后，自付部分还超出4万元以上的困难群众，将对 超出部分费用由“慈善医疗救助共富基金”给予补助化解， 减轻困难群众医疗费用负担，确保我市困难群众不因病致 贫、因病返贫。12.建立多方联动帮扶机制。完善社会救助体系，对困 难群众开展临时救助，对于申请的对象按照文件规定的救助 类型和补助标准给予救助。建立健全社会事业局（民政、教 育、人社、卫健、医保、退役军人、慈善）、财政局和群团 工作部（总工会、残联、

13、红十字会）等部门（社会组织）共 同参与的联席机制，强化部门间的协调配合。及时根据困难 群众的需求，进行差异化专项救助，实施零就业家庭清零行 动，鼓励针对困难群众设置公益岗位和“爱心性岗位”，落 实困难群众水电费、通讯费、网络费、燃气费、公共交通出 行费减免政策，完善不同教育阶段的奖补或减免政策，鼓励 工会开展职工医疗互助活动。有效依托大数据平台，充分利 用“XX市共富加油站系统”社会救助新机制，全面排查困难 群众，主动发现重残、重病等特殊困难群体，确保及时掌握 贫困群众信息，实现精准救助。四、工作保障（一）加强组织保障。各社区联合党委、有关部门要提 高站位，将防范化解困难群众因病致贫返贫工作作

14、为共同富 裕“扩中提低”支撑性举措之一，纳入重要工作安排。市政 府拟成立以分管副市长为组长、市委市府办联系副主任、社 会事业局主要领导为副组长。组织做好预警监测、高额费用 化解、联动帮扶、“慈善医疗救助共富基金”设立及规范使 用等工作，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。各社区 联合党委要充分发挥组织动员优势和一线宣传服务优势，将 本辖区困难群众人员识别、预警监测、医疗保障等工作纳入 基层“四个平台”、网格化管理为载体的日常性工作，及时 主动帮助困难群众。（二）强化部门协同。各部门要履行好自身职责，主动 协调配合，形成齐抓共管工作格局（XX市“医保纾困携手 共富”实施方案责任清单详见附件2）。

15、社会事业局要健全 高质量、多层次的医疗保障体系，强化政策供给，优化经办 服务，推动实行“一站式”服务、“一窗式办理，提高结 算服务便利性；负责指导各医疗机构建立健全咨询宣传、医 疗安全质量管理、规范诊疗路径、家庭医生签约服务等工作 制度，并进行监督检查等；做好特困、低保、低边等困难群 众认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相 关信息共享，支持慈善救助发展；财政局做好困难群众资助 参保、医疗救助等资金保障工作；工商联积极引导更多XX 籍商人、乡贤及爱心人士帮扶困难群众；社会事业局（教育、 人社）、农业农村局、群团工作部（总工会、残联、红十字 会）等单位按职责做好帮扶。（三）创新多元投

16、入。整合政府、社会、慈善等多方资 源，努力建立社会力量参与机制和可持续的资金保障机制， 探索“政府主导+社会参与”的筹资模式，加大资金保障力 度和政策支持力度。高效整合临时救助、低收入农户补助、 应急救助、慈善救助等资金。（四）强化责任落实。各社区联合党委、有关部门要强 化思想认识，压实工作责任，实行清单化管理、销号制落实, 将防范化解困难群众因病致贫返贫工作落实到位，市政府将 工作进度缓慢的单位进行通报。加强政策宣传解读，积极回 应社会关切，广泛凝聚社会共识。更好推动民心工程、民生 实事和惠民政策落地落实，让老百姓更有获得感。本方案自2022年10月1起施行，有效期至2025年12 月31日，若上级出台新政策，遵照其规定执行。附件：L关于成立XX市“医保纾困携手共富”工作 领导小组的通知责任清单2. XX市“医保纾困携手共富”工作附件1关于成立XX市“医保纾困携手共富”工作领导小组的通知