关于开展中医日间病房医保结算管理试点工作的通知.docx

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1、关于开展中医日间病房医保结M管理试点工作的为发挥中医治疗优势，更好的保障参保人员的基本医疗需求，提高医保基金的使用效率，参照及周边区市试行中医日间病房结算管理的做法，现就开展“中医日间病房”医保结算管理试点工作有关事宜通知如下。一、试点医院和试点期限按照“试点先行、逐步推开”的原则，先行在市中医医院进行试点，试点期限自2021年3月15日起，到2021年11月30日止。试点结束后，根据定点医疗机构的申报和验收情况，逐步扩大到有条件的定点医疗机构。二、试点病种和限额结算标准按照诊断明确、中医优势、治疗规范、疗效确切的原则，根据试点医院中医治疗能力，确定面瘫等16个病种为中医日间病房结算管理试点病

2、种；根据每个病种常规治疗所需费用的调研测算，确定各病种年度限额结算标准（具体病种名称和限额结算标准见附件1）。三、中医日间病房费用结算（一）中医日间病房结算管理模式。“中医日间病房结算管理”是指符合住院条件且不需非治疗期间在院的以中医治疗手段为主的病人，在当日治疗结束后，可经医疗机构允许后回家，其治疗费用参照住院进行结算管理的模式。（二）中医日间病房费用结算。纳入“中医日间病房结算管理”的试点病种，其治疗费用参照住院进行结算，但与常规住院医疗费用结算有以下不同：L关于起付线。在试点医院进行中医日间病房试点病种治疗的费用报销，不设起付线。2 .关于年度限额结算标准。每个试点病种都确定了限额结算标

3、准，此限额结算标准是指参保人一个年度内治疗该病种发生医疗费总额中纳入统筹支付的费用上限。3 .关于统筹支付比例。限额结算标准以内符合统筹支付范围的医疗费，职工医保参保人的统筹支付比例为75虬居民医保参保人的统筹支付比例为65%o超出限额结算标准以上的费用由个人负担。4 .关于结算费用范围。纳入结算的费用包括参保人住院期间发生的且与本次治疗相关的辅助检查费用；对应在门诊实施的中医、康复治疗以及入院前发生的检查和化验费用，不得纳入“中医日间病房结算管理”；不得将床位费、护理费纳入结算费用范围。（三）中医日间病房住院次数和统筹支付额、个人负担额。参保人的中医日间病房治疗，不计算个人年度内住院次数；统

4、筹支付额不累计基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额；个人负担额不纳入大病医疗保险和补充医疗保险支付范围。四、中医日间病房管理要求（一）试点条件。试点医院须具备独立中医日间病房所需中医、康复住院病区、治疗等相关诊疗场所；具有实施中医治疗、康复的设备设施；具有执业资格的中医、针灸、康复专业医师、护理人员；按照医保部门要求，完成机构内信息系统相关改造。（二）诊疗规范。制定各试点病种诊疗规范（各试点病种诊疗规范见附件2）。试点医院须按照诊疗规范实施诊疗，超出诊疗规范诊疗产生的费用，视为违规费用。违规费用从统筹支付费用中予以扣除。（三）入院管理。试点医院要加强入院病人身份审核，严格核对社保卡，做到人、

5、卡相符；要严格把握收治标准，对病情较轻、不需要按照诊疗规范中规定的疗程进行治疗的，不予收治入院；要按照普通入院管理规定，实时上传住院信息。（四）控费管理。试点医院要在按照诊疗规范合理施治、保证医疗质量的基础上，严格控制医疗费用。L严控检查检验费用。检查检验费用占总医疗费用的比例不得超过15%o2 .严控中医治疗项目费用。患者每天接受的中医特色疗法项目及频次按诊疗规范执行，其中使用子午流注开穴疗法的，当日不得再使用其他针法进行治疗，每日治疗费用不得超过300元,以该疗法治疗的病例数不得超过日间病房总人数的10%o3 .严控非主要诊断病种费用。应以患者的主要诊断作为纳入中医日间病房的病种，治疗方案

6、应侧重于对主要诊断病种的治疗；对非主要诊断病种施治的费用，不纳入统筹支付范围。4 .严控使用西药、中成药、静脉用药费用。使用上述药物产生的费用，不纳入统筹支付范围。（五）结算管理。参保人中医日间病房治疗结束后，应将所有医疗费按规定一次性上传结算。一个年度内，同一病种原则上只能接受一次中医日间病房住院治疗；确因病情需要进行多次中医日间病房住院治疗的，一个年度内累计纳入统筹支付的费用不得超过年度限额结算标准。参保人在中医日间病房治疗期间，确因病情需要转住院治疗的，结算日间病房费用后再按照普通住院结算。（六）总额控制管理。实行中医日间病房基金总额控制、床位总额控制和正常住院总额控制。1 .中医日间病

7、房总额控制。试点期间，单独为试点医院安排中医日间病房医保结算管理总额控制指标200万元，试点医院实行中医日间病房结算管理的统筹金支付总额超过200万元的部分，医保基金不予支付。2 .床位总额控制。实行床位总额控制，第一批试点单位市中医医院暂设置日间病房床位十张，其设置的日间病房床位从医院原有医保住院床位予以核减。3 .普通住院总额控制。在试行中医日间病房结算管理的同时，试点医院要加强对正常住院的控制，要严格控制同一病种既按照中医日间病房结算，又按照普通住院结算。五、试点评估试点医院要配合医疗保障部门做好“中医日间病房结算管理”试点情况评估，评估内容包括试点病种及限额支付标准、费用结算办法、管理

8、要求落实等，重点分析评估疗效及费用情况。试点半年和试点结束前一个月分别将评估报告报医疗保障局。试点期间，如上级出台日间病房等中医扶持政策，结合上级意见对试点政策及时进行调整。附件：1.中医日间病房试点病种及限额结算标准2.中医医院中医、康复类疾病诊疗规范中医日间病房试点病种及限额结算标准序号中医诊断（西医诊断）年限额结算标准（元）1面瘫（面神经炎）45502蛇串疮（带状疱疹）39003肛痈（肛门直肠脓肿）26004外痔（血栓性外痔）24505丹毒（急性淋巴管炎）33006痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）27707便秘病（便秘-结肠慢传输型）39608咳嗽病（急性支气管炎、支气管哮喘）1750

9、9面痛病（神经痛）140010鼻轨（变应性鼻炎）193011胆胀（慢性胆囊炎、胆囊结石）405012盆腔炎（盆腔炎性疾病后遗症）360013腰痛病（腰椎间盘突出症）397014中风后遗症360015乳痈230016项痹（及神经根型）2700中医医院中医、康复类疾病诊疗规范一、面瘫1、西医诊断：面神经炎2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、心电图、（MRI,有鉴别诊断必要时）。3、疗程:14-30天。4、每日中医特色治疗项目不能超过3种。5、中药饮片或中药配方颗粒二、蛇串疮1、西医诊断：带状疱疹。2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、心电图。3、疗程：14-30天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4

10、种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。三、肛痈1、西医诊断：肛周脓肿。2、辅助检查：血压、血常规、尿常规、血糖、心电图、彩超。3、疗程：7-14天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片或中药配方颗粒治疗。四、外痔1、西医诊断：血栓性外痔。2、辅助检查：血压、血常规、尿常规、血糖、心电图。3、疗程：7-14天。血糖、4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片或中药配方颗粒治疗。五、丹毒1、西医诊断：急性淋巴管炎。2、辅助检查：血压、血常规、尿常规、血糖、心电图。3、疗程：7-14天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片或中药配方颗粒治疗。六、痛经1、西医诊断：子

11、宫内膜异位症、子宫肌腺病。2、辅助诊断：血常规、尿常规、血糖、心电图、妇科彩超。3、疗程：14-21天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。七、便秘1、西医诊断：便秘-结肠慢传输型。2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、心电图。3、疗程：14-21天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。八、咳嗽1、西医诊断：急性支气管炎、支气管哮喘。2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、心电图、肺部DR、CT（必要时）。3、疗程：7-14天。4、每日中医特色治疗项目不能超过3种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。九、面痛1、西医诊断：神经痛。2、辅

12、助检查：血常规、尿常规、血糖、心电图、颅脑CT或MRIo3、疗程：14-30天。4、每日中医特色治疗项目不能超过3种。5、中药饮片或中药配方颗粒治疗十、鼻欺1、西医诊断：变异性鼻炎2、辅助诊断：血常规、尿常规、血糖、心电图、必要时鼻部DR或鼻窦CTo3、疗程：7-14天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。十一、胆胀1、西医诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石。2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、心电图、大便常规，腹部B超。3、疗程：7-14天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。十二、盆腔炎1、西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症2、辅助诊断

13、：血常规、尿常规、血糖、心电图、妇科彩超。3、疗程：14-21天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。十三、腰痛1、西医诊断：腰椎间盘膨突出症2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、凝血四项、心电图、腰椎DR或腰椎CT或MRIo3、疗程：14-21天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片或中药配方颗粒治疗。十四、中风1、西医诊断：脑梗死，脑出血后遗症运动功能恢复期。2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、凝血四项、心电图、颅脑CTo3、疗程：21-30天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片及中药配方颗粒治疗。十五、乳痈1、西医诊断：化脓性

14、乳腺炎。2、辅助检查：血压、血常规、尿常规、血糖、心电图、彩超。3、疗程：7-14天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片或中药配方颗粒治疗。十六、项痹1、西医诊断：神经根型颈椎病。2、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、心电图、颈椎DR或颈椎CT或MRIo3、疗程：14-21天。4、每日中医特色治疗项目不能超过4种。5、中药饮片或中药配方颗粒治疗。中医特色疗法频次限定表序疗法频次序号疗法频次1普通针剌每天1-220超短波每天1次2特殊穴位针剌每天1-221脐灸每周1次3电针每天1次22浮针每周1次4穴位敷砧每天1次23埋针（穴位埋线）每周1次5中药定向透药每天1次24杳灸每周1次6措疗每天1次25小针刀M1次7磁疗每天1次26耳穴压豆每周2次8子午流注开穴每天1次27放血疗法每周2次9穴位注射每天1次28拔傕每周2次10特殊手法针喇每天1-229火针每周2次11关节黏连松懈每天1次30中药熏药治疗每天1次12雷火炎每天1次31颈腰推牵引每天1次13头皮针每天1次32冲击波每周1次14中药塌渍每天233中频脉冲电每天1次15眼针每天1次34微波每天1次16推拿每天1次35关节腔注射每周1次17温针每天1次