TPN的配置和临床应用.ppt

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1、TPN的配置和临床应用的配置和临床应用Contents1234TPN的适应症及优点的适应症及优点TPN的处方构成的处方构成 TPN组方过程组方过程 特殊患者的特殊患者的TPN应用应用一、一、TPNTPN的处方构成的处方构成 vTPNTPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。酸、维生素、电解质及微量元素等成分。v可根据病情需要加入胰岛素、抑酸剂等药物。可根据病情需要加入胰岛素、抑酸剂等药物。v通常情况通常情况TPNTPN的处方总量为的处方总量为1.5L1.5L2.5L2.5L。1 1.碳水化合物：碳水化合物：主要热能来源，人体内

2、供能主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TPN处处方中葡萄糖含量为方中葡萄糖含量为023，有利于混合液的稳定。，有利于混合液的稳定。v 机体对葡萄糖的利用率为机体对葡萄糖的利用率为0.5g/(kg.h)，每天最大的利用率，每天最大的利用率为为750g，但实际用量每天以，但实际用量每天以300400g为宜。为宜。v 胰岛素补充：正常成人每摄入胰岛素补充：正常成人每摄入610g糖加糖加1U胰岛素，平胰岛素，平均为均为6.25:1。 但对创伤应激和糖尿病患者行但对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时，支持时，需增加外源性胰岛素的量，可达需增加外源性胰岛素的量，可达4:1。v 碳水化合物有单糖类（葡

3、萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。v 葡萄糖应用最广泛葡萄糖应用最广泛： 最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质；组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质； 葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌。葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌。TPN能否选择果糖等？能否选择果糖等？v 急症外科患者实施急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖：支持时可选择果糖：v 果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变

4、血糖浓度；果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖浓度； 果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关的限速步果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关的限速步骤，快速为人体供能。骤，快速为人体供能。 v 但是：但是： 果糖影响肝脏果糖影响肝脏ATP代谢；代谢； 升高血清中尿酸含量。升高血清中尿酸含量。v一般每天输注一般每天输注50g50g果糖，在果糖，在8 8小时内输完是安全的。小时内输完是安全的。2.2.脂肪：脂肪：其营养价值主要是供能，其营养价值主要是供能，人体内供能人体内供能9kcal/g9kcal/g 。一一般需求量为般需求量为12 g/kg.d。v 脂肪乳剂优点：脂肪乳剂优点： 供能量大

5、，产热量高；供能量大，产热量高； 溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注； 与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。v 严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。v 单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，20% 250ml乳剂需输乳剂需输注注6小时。小时。脂肪乳类别：脂肪乳类别：1. 长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT）：）：1218Cv 安全有效；安全有效；v

6、 供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。2. 中中/长链脂肪乳（长链脂肪乳（MCT/LCT）：）：612/1218Cv 更易被外周组织利用；更易被外周组织利用；v 保护肝功能；保护肝功能；v 节氮效应。节氮效应。3.3.氨基酸：氨基酸：满足机体合成蛋白质的需满足机体合成蛋白质的需要，人体内供能要，人体内供能4kcal/g。一般需求量为一般需求量为12 g/kg.d。氨基酸制剂：氨基酸制剂：v 复方氨基酸复方氨基酸(18AA) ：v 支链氨基酸支链氨基酸3AA：含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。 （1）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织

7、代谢，不经肝脏）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不经肝脏代谢。代谢。 （2）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。 （3）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。v 在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)(Gln)。v 谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61% AA61% AA）和血中。）和血中。v 谷氨酰胺含谷氨酰胺含2 2个氮原子，是个氮原子，是“氮源运载工具氮源运载工具”。v 谷氨酰胺作用：谷氨酰胺作用： （1 1）防止肌

8、肉分解：）防止肌肉分解： GlnGln缺乏时发生肌肉分解；缺乏时发生肌肉分解； （2 2）促进胃肠愈合：）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质；肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质； （3 3）保护肝脏：）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基；合成谷胱甘肽，清除氧自由基； （4 4）增强免疫：）增强免疫：免疫细胞供能；免疫细胞供能； （5 5）防止肿瘤生长。）防止肿瘤生长。丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺（力肽）（力肽）v 严重肾功能不全（严重肾功能不全（Ccr25ml/minCcr25ml/min）或严重肝功能不全的患）或严重肝功能不全的患者禁用。者禁用。v 不可直接输注，使用时加

9、入到其它氨基酸溶液中，稀释比不可直接输注，使用时加入到其它氨基酸溶液中，稀释比例应至少例应至少1515（如（如20%20%力太力太100ml100ml应至少加入应至少加入500ml500ml氨基酸氨基酸溶液溶液) )，最大浓度不应超过最大浓度不应超过3.5%3.5%。4. 维生素：维生素：分分脂溶性脂溶性(A、D、E、K)和和水溶性水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类。两大类。v VitC 是创口愈合的必备材料，手术病人每天至少补充是创口愈合的必备材料，手术病人每天至少补充12g。v VitK促进凝血作用，手术前后应注意补充。促进凝血作用，手

10、术前后应注意补充。v 复合复合Vit每支所含的各种每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量。恰为成人每天需要量。 脂肪性脂肪性Vit：维他利匹特；水溶性：维他利匹特；水溶性Vit：水乐维他。：水乐维他。注意：脂溶性维生素过量易蓄积中毒！注意：脂溶性维生素过量易蓄积中毒！5. 5. 电解质：电解质：v 电解质的每天静脉基本用量：电解质的每天静脉基本用量：v 钠钠1.01.4mmol/kg（0.9%NaCl 500ml（77mmol）或或10%NaCl 50ml）v 氯氯1.31.9mmol/kgv 钾钾0.70.9mmol/kg（10%KCl 30ml （40mmol） ） v 镁镁0.04mmo

11、l/kgv 钙钙0.11mmol/kgv 磷磷0.15mmol/kg6. 6. 微量元素：复合制剂微量元素：复合制剂v 安达美：含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需安达美：含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。要量。二、二、TPNTPN组方过程组方过程1.1.病人营养状况评估：病人营养状况评估：v 年龄、体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度；年龄、体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度；v 肌酐身高指数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤肌酐身高指数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白。维连接蛋白、视黄醇结合蛋白。v 体重指数（体重指数（BMIB

12、MI）= = 体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2v BMI18.5BMI18.5为营养不足为营养不足。2.2.根据病人情况确定所需能量：根据病人情况确定所需能量：v （1）计算基础能耗（）计算基础能耗（BEE）：）： 男性男性BEE（kcal）=66.513.7W5.0H6.8A 女性女性BEE（kcal）=65.19.56W1.85H4.68A W为体重（为体重（kg），），H为身高（为身高（cm），），A为年龄（岁）。为年龄（岁）。v （2）根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗：）根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗： 能量需要量能量需要量=BEE活动系数活

13、动系数应激系数应激系数v 活动系数活动系数：卧床：卧床1.2，下床少量活动，下床少量活动1.25，正常活动，正常活动1.3。摘自：农英高摘自：农英高, 林素梅林素梅. 全肠外营养液的处方合理设计和稳定性全肠外营养液的处方合理设计和稳定性J. 中南药学中南药学, 2006, 4(1): 151-153.v 应激系数应激系数:v BEE（kcal）=66.513.7体重（体重（kg）5.0身高身高（cm）6.8年龄（岁）年龄（岁） =66.513.7505.01706.866 =1152v 能量需要量能量需要量=BEE活动系数活动系数应激系数（体温系数）应激系数（体温系数） =1152*1.2*1

14、.25=1728 kcal 大致估算：大致估算：2535 kcal /kg 体重体重例：男性，例：男性，66岁，岁，170cm，50kg，肺炎、肺炎、COPD、胃部分切除、胃部分切除3.3. 确定三大营养物质的量：确定三大营养物质的量：4/9/4 4/9/4 kcal/g v 脂肪：脂肪：20%脂肪乳脂肪乳250ml（25020%9=450 kcal）v 氨基酸：氨基酸：11.4%复方氨基酸复方氨基酸250ml2(500ml11.4%4=228 kcal)v 糖：（糖：（1728-450-228）/4=1050/4=262gv 糖：脂肪：氨基酸糖：脂肪：氨基酸=1050:450:228=60.

15、7:26:13.4v 总液量：总液量：1800ml=250（脂肪）（脂肪）+500（氨基酸）（氨基酸）+950（糖）（糖）+100ml（电解质）（电解质）糖：脂肪：氨基酸糖：脂肪：氨基酸=(50-70%):(20-30%):(10-15%)v 50%葡萄糖：葡萄糖：20ml50%21=210gv 10%葡萄糖：葡萄糖：250 ml210%=50g经过修正后：经过修正后：v 总液量总液量=250（脂肪）（脂肪）+500（氨基酸）（氨基酸）+920（糖）（糖）+100ml（电解质）（电解质）=1770mlv 总能量总能量=450（脂肪）（脂肪）+228（氨基酸）（氨基酸）+260*4（糖）（糖）=

16、1718 kcal v 50%葡萄糖：葡萄糖：20ml21支；支；10%葡萄糖：葡萄糖：250 ml2瓶瓶v 胰岛素：胰岛素：260/6.25=42iu（一般维持在（一般维持在6.25:1）v 10%NaCl：10ml4支支v 10%KCl：10ml3支（一般每支（一般每500ml溶液给予溶液给予15mlKCl）v 微量元素（安达美）：微量元素（安达美）：10ml1支支v 甘油磷酸钠（格利福斯）：甘油磷酸钠（格利福斯）：10ml1支支v 水溶性水溶性Vit：10ml1支；脂溶性支；脂溶性Vit：10ml1支支v 11.4%复方氨基酸：复方氨基酸：250ml2瓶瓶v 20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml1瓶瓶v 20%脂肪乳（卡路、力能）：脂肪乳（卡路、力能）：250ml1瓶瓶4.4. 配置处方：配置处方：例：呼吸科例：呼吸科21床患者现有能量供应床患者现有能量供应v 百普力百普力 500ml2 po qd；（；（1000kcal）v 20%脂肪乳脂肪乳 250ml ivgtt qd；（；（450kcal）v 5%GNS 500ml + 复合维生素复合维生素