医疗机构制剂调剂使用记录表.docx

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附件8医疗机构制剂调剂使用记录表时批件制剂名规批调出单调入单数经办备Id号称格位位量人注附件9医疗机构制剂补充申请申请表制剂品种名称类别规格申请机构制剂许可证号批准文号批准日期补充申请事项口1、改变可能影响制剂质量的工艺口2、变更委托配制单位或配制地址口3、修改制剂质量标准口4、变更制剂规格口5、变更制剂处方中已有药用要求的辅料口6、增加中药制剂的功能主治或者化学药品制剂的适应症口7、变更服用剂量或者使用人群范围口8、增加说明书安全性内容口9、变更制剂有效期 10.变更直接接触制剂的包装材料或者容器口11、变更制剂包装规格 12.变更医疗机构名称或者地址名称 13.其他申请补充的具体内容变更处方中已有药用要求的辅料原批准的具体内容申请理由申请机构名称、法人签字、盖章及申请日期法人签字：年月曰（公章）