沈阳市灵活就业人员基本医疗保险参保就医指南.docx

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1、参保范围政策依据：关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）具有本市户籍或取得本市居住证的非本市户籍人员，具备下列条件之一，可以灵活就业身份参加我市职工基本医疗保险：（一）灵活就业人员。包括无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。（二）未达到病退年龄的因病、非因公致残，并经市以上劳动鉴定机构鉴定为完全丧失劳动能力的退职人员。（三）依据相关规定可以灵活就业人员身份参保的其他人员。经办流程及相关资料（一）经办流程每月1-15日持相关资料到就近医保中心办理参保、变更及退休业务。（二）需提供的资料1 .身份证

2、原件、户口簿原件（本市户籍人员提供）2 .身份证原件、居住证原件（非本市户籍人员提供）3 .符合医疗保险退休条件的灵活就业参保人员，需持退休审核表原件、养老保险金计发核定表原件或辽宁省企业职工养老保险参保人员退休（职）表原件、辽宁省城镇企业职工退休待遇核定表原件到窗口办理退休业务；未参加灵活就业医疗保险的参保人员还需提供参保手续。注：如需代办须提供代办人身份证原件。缴费基数及缴费比例政策依据：关于调整灵活就业等人员参加医疗保险缴费等有关问题的通知（沈劳社发（2007）36号）、关于调整灵活就业人员参加基本医疗保险缴费比例的通知（沈人社发（2013）17号）关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本

3、医疗保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）职工基本医疗保险费由个人按月以上年度本市全口径城镇单位就业人员平均工资6.8%比例缴费。按6.8%比例缴费的参保人员，缴费期间不建立个人账户；按10%比例缴费的参保人员建立个人账户。大额医疗保险费用补助保险政策依据：关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）灵活就业人员参加职工基本医疗保险，须同时参加职工大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在每年首次缴纳职工医疗保险费同时缴纳。2016年1月1日起，缴费标准调整为每人每年132元。缴费年限政策依据：关于参加医疗保险有关问题的通知（沈人社发（2010）

4、127号）、关于调整沈阳市城镇职工基本医疗保险最低实际缴费年限的通知（沈人社发（2016）17号）、关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）关于执行省医保待遇清单职工医保缴费年限的通知（沈医保发【2022】1号）基本医疗保险最低缴费年限为满25年，自2016年4月起本市最低实际缴费年限每年递增一年。具体执行办法是：2016年3月31日前办理养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险的参保人员，其医疗保险最低实际缴费年限应满5年。2016年4月1日至12月31日期间办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为6年，2017年1月1日

5、至12月31日办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为7年，以此类推，至2021年1月1日至12月31日办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险的最低实际缴费年限调整为11年。根据关于执行省医保待遇清单职工医保缴费年限的通知（沈医保发20221号），2022年1月1日（含1月1口）以后达到我市职工医保规定退休年龄的职工参保人员，需要缴纳的最低实际缴费年限调整为10年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同医疗保险缴费年限。参加沈阳统筹区外职工基本医疗保险的缴费年限计算为我市职工基本医疗保险视同缴费年限，不计入我市职工基本医疗保险实际缴费年限。灵活就业参保人员达

6、到退休年龄时，累计缴费己达到我市职工基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费年限规定，办理医疗保险退休手续后，次月起享受退休人员医保待遇，其中个人账户划入自达到退休年龄次月起计算。灵活就业参保人员达到退休年龄时，累计缴费未达到本市职工基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费年限规定的参保人员，在办理医疗保险退休手续时，以上年度本市全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，按6.8%比例一次性补缴不足年限，或继续按月缴费待达到基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后办理医疗保险退休手续，次月起享受退休人员医保待遇并划拨个人账户。继续按月缴费期间享受在职职工医保待遇。灵活就业人员在达到办理医疗保险退休手续年龄

7、后，首次参加我市职工基本医疗保险，需按关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）第十条第一款方法计算缴费。待遇起止时间政策依据：关于完善医疗保险有关问题的通知（沈劳社发（2009）43号）、关于调整我市灵活就业人员医疗保险有关政策的通知（沈人社发（2011） 153号）、关于印发沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法的通知（沈劳社发（2003）41号）关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）未参加过职工基本医疗保险，首次以灵活就业身份参加我市职工基本医疗保险，设置3个月待遇等待期，即办理参保登记并连续缴

8、费3个月（中断3个月以内补缴后视同连续缴费）后享受医疗保险待遇。本办法出台后参加我市职工基本医疗保险（含我市统筹范围内单位转灵活就业）中断缴费3个月以内（含3个月）的，可补缴中断期间医保缴费，缴费当月即享受医保待遇，同时中断期间待遇可追溯享受；中断缴费3个月以内未选择补缴或中断缴费3个月以上的（不可补缴），设置3个月待遇等待期。在外阜参加职工基本医疗保险的参保人员，办理转移接续以灵活就业身份参加我市职工基本医疗保险，在转移接续前中断缴费3个月以内（含3个月）的，可按规定补缴医保缴费，缴费当月即享受医保待遇，同时中断期间待遇可追溯享受。中断缴费3个月以内未选择补缴或中断缴费3个月以上的（不可补缴

9、），设置3个月待遇等待期。已连续2年（含2年）以上参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，以灵活就业身份接续参加我市职工基本医疗保险。接续前缴费未中断或中断缴费在3个月以内（含3个月）并补缴中断缴费，缴费当月即享受医保待遇，同时中断期间待遇可追溯享受。中断缴费3个月以内未选择补缴或中断缴费3个月以上的（不可补缴），设置3个月待遇等待期。个人账户划账基数及划账比例政策依据：关于执行沈阳市城镇职工基本医疗保险规定有关问题的补充通知（沈劳社发（2009）13号）、关于调整城镇职工基本医疗保险退休人员个人账户划账基数等有关问题的通知（沈人社发（2013）109号）按10%比例缴费的在职人员以上年本市全口径

10、城镇单位就业人员平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁戊U账比例为2.8%,45周岁以上为3.5%。2013年7月起，以退休人员6月份当月应发实际退休费作为7月至次年6月份个人账户划账基数，低于社会平均退休费的，按上年社会平均退休费作为划账基数。6月份退休费为预发养老金的退休人员，养老金调整后，再予以比对划拨。退休人员的划账比例按退休人员的实际年龄段划拨。退休人员的定额划账部分是从参保人员自享受退休人员医疗保险待遇次年起，在按比例划账的基础上，每年7月份进行划拨，具体标准如下：退休人员实际年龄划账比例（%）退休费调整部分定额划账（年）50周岁及以下4.630元51周岁-60周岁5.240

11、元61周岁-70周岁5.850元71周岁-75周岁6.460元76周岁-80周岁6.470元81周岁-85周岁6.480元86周岁-90周岁6.490元91周岁及以上6.4100元关于补缴政策依据：沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法（沈劳社发（2003）41号）、关于将沈北新区和苏家屯区城镇职工基本医疗保险和生育保险纳入市级统筹范围的通知（沈社发（2008）1号）、关于康平县、法库县、辽中县、新民市城镇职工基本医疗保险和生育保险纳入市级统筹范围的通知（沈社办发（2009）11号）、关于参加医疗保险有关问题的通知（沈人社发（2010）127号）关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗

12、保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）补缴时间：关于印发沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法的通知（沈医保发（2022）2号）出台前，参保人员以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险期间存在的中断缴费3个月以上部分可自愿选择补缴。2022年12月底前补齐欠费后，自次月起享受医疗保险待遇。参保人员办理医疗保险退休时不足缴费年限，也可选择一次性足额补齐在本办法实施前欠缴部分。补齐欠费后若仍不满足退休规定的缴费年限，须按沈医保发20222号文件第十条规定办理。补缴标准：参保人员补缴2010年8月前医疗保险费的，缴费标准为167.42元/月,2010年9月-2012年7月缴费标准为194.28

13、元/月，2012年8月-2014年6月缴费标准为218.42元/月，2014年7月-2015年6月缴费标准为252.62元/月，2015年7月-2016年6月缴费标准为276.08元/月，2016年7月2017年6月缴费标准为289.2元/月,2017年7月-2018年6月缴费标准为310.28元/月，2018年7月-2019年6月缴费标准为337.21元/月，2019年7月2020年6月缴费标准为356.59元/月，2020年7月-2021年6月缴费标准为378.15TG/月，2021年7月-2022年6月缴费标准为417.38元/月，2022年7月起缴费标准为450.36元/月。医疗保险待

14、遇参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件），可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人），并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。门、急诊待遇急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由（须含治疗费收费项目的）统筹基金按70%比例

15、报销。政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法（沈劳社发【2009】4号）、关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知（沈医保发【2019】153号）、关于调整职工门诊规定病种的通知（沈医保发202031号）等。关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知（沈医保发202126号）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡（医疗保险卡）或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心给予门诊规定病种待遇。门诊透析（含血液透析、腹膜透析）治疗费用统筹基金支付比例为：中国人民解放军北部战区总医院（原沈阳军区总医院）、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%；其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%o利福平耐药结核85%o其他病种统筹基金支付比例在职职工为75%,退休人员为85%。门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病（3期）、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无