沈阳市城乡居民基本医疗保险参保就医指南.docx

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1、沈阳市城乡居民基本医疗保险参保就医指南参保缴费按照市政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知（沈政发【2019】19号）和沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则（沈医保发（2019）139号）的文件规定，2020年1月1日起,在全市行政区域内全面实施统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度。按照实施方案要求，各区、县（市）人民政府负责组织本地区城乡居民医疗保险参保工作；市税务局负责城乡居民医疗保险费征缴工作；市教育局、民政局和扶贫办等有关部门要协助做好特定群体的参保组织工作；医保经办机构负责城乡居民医疗保险参保登记工作。街道（乡镇）、社区（村）为成年居民和非在

2、校未成年居民（含重度残疾人）参保的代办单位，负责为其办理参保缴费。学校（学院）为全日制在校学生参保的代办单位，负责为本校学生办理参保缴费。参保范围年满18周岁，具有本市户籍的城乡非从业居民；年满18周岁，取得本市居住证的非本市户籍常住居民且未在原籍参加医疗保险的城乡居民；2008年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生（以下简称“在校学生）具有本市户籍的未满18周岁的非在校居民；持有我市居住证、且在沈阳辖区内按规定参加医疗保险累计一年以上（不含一年）的外地户

3、籍来沈务工人员（含现役军人）的非在校未满18周岁子女（以下简称“非在校未成年人”）；持有我市居住证（或来往通行证）的未就业的港澳台人员；持有中华人民共和国外国人永久居留身份证、护照，并提供境外人员在沈临时住宿证明的外籍人员。缴费标准城乡居民医保缴费标准参保对象参保类型城乡居民医保合计其中个人缴费政府补助普通在校学生230610在校学生城乡低保对象、孤儿及重度残疾人员（二级及以上）8400840城乡低保边缘对象92748非在校未成年普通非在校未成年人及成年居民1030420610人及成年居民城乡低保对象、特困人员、孤儿及重度残疾人员（二级及以01030）城乡低保边缘对象168862单位：元参保登

4、记办理流程符合条件的参保人员按自然年度参加城乡居民医保。我市城乡居民应在集中参保期内办理下一年度的城乡居民医疗保险。未在集中参保期内办理参保的人员可以在每年1月1日至12月20日办理当年中途参保业务，中途参保人员应当按照年度缴费标准缴费。其中集中参保期内办理当年参保业务的，应同时缴纳下一年的城乡居民医疗保险费。成年居民和非在校未成年居民（含重度残疾人）由街道（乡镇）、社区（村）代办居民医保参保登记。在校学生、民政对象、优抚对象、建档立卡人员由相关单位代办居民医保参保登记。医保待遇期符合参保条件的人员在集中参保期缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费用的，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。以中

5、小学生（或大学生）身份在本市首次参保的全日制在校学生，待遇期为当年9月1日至次年12月31o中途参保缴费的城乡居民，其中：在校学生和非在校未成年居民自参保缴费到账次月起享受医保待遇；成年居民自缴费到账次月起三个月后享受医保待遇。本市城乡低保对象、特困人员、孤儿参加城乡居民医保，相关行政部门认定身份后，自参保手续办理完毕之日起享受对应年度的城乡居民医保待遇。本市城乡低保边缘对象参加城乡居民医保，自相关行政部门认定身份后办理参保缴费，到账之日起享受对应年度的城乡居民医保待遇。重度残疾人员（二级及以上）从参保缴费次月起享受城乡居民医保待遇。新生儿出生后3个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。如

6、新生儿参保缴费在出生下一年度的，须按出生年度缴费标准补缴费用，方可享受出生年度的医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的，自参保缴费到账次月起享受医保待遇。中途参保缴费并提供转移手续连续参保的，自参保缴费到账次月起享受医保待遇；未连续参保或不能提供转移手续的，自缴费到账次月起三个月后享受医保待遇。其他规定城乡居民医保转换为职工医保。城乡居民医保参保人员转换为灵活就业人员身份参加职工医保的（符合退休条件的人员除外）,应按自然年度进行转换,仅可在本年度12月份开始缴纳职工医保费用,次年1月1日起享受职工医保待遇,确保参保人员待遇无缝衔接。城乡居民医保参保人员,就业后随所在单位参加职工医保的，缴费到账

7、次月起享受职工医保待遇,城乡居民医保待遇自动中止。职工医保转换为城乡居民医保。因个人就业状态发生变化，职工医保（含灵活就业人员）转换为城乡居民医保，中断缴费时间不超过3个月的，自缴费到账次月起享受城乡居民医保待遇;中断缴费时间超过3个月,在非集中参保期参保缴费的，自缴费到账次月起3个月后享受城乡居民医保待遇。我市城乡居民医保参保人员，在缴费年度内转换为职工医疗保险的，没有职工医保待遇期间可享受城乡居民医疗保险待遇。城乡居民医保和城镇职工医保在待遇期内转换身份的，连续享受医保待遇。转换身份期间住院治疗的，以办理入院时的身份享受待遇。城乡居民不得重复参加社会基本医疗保险，不得重复享受医保待遇。统筹

8、基金最高支付限额符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万兀。门、急诊待遇急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由统筹基金按60%比例报销。政策依据：关于印发V沈阳市城乡居民医疗保险门诊规定病种管理办法的通知（沈医保发【2019】154号）关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知（沈医保发【2021】26号）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡或身份证复印

9、件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。（申报及就诊医院可在医保局网站查询）门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、I型糖尿病（限在校学生及未成年人）、高血压病（3期）、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化（抗病毒及相关保肝药物治疗）、慢性丙型肝

10、炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他部位血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤（内分泌治疗）、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗（口服药物）、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。门诊规定病种统筹基金支付比例一览表定点医疗机构等级尿毒症血液透析、腹膜透析其他病种统筹基金报销统筹基金报销比例比例基层卫生医疗机构（包括一级乡镇卫生院及社区卫生服

11、务机构）80%85%一级医疗机构80%80%二级医疗机构80%70%三级医疗机构70%60%特三级医疗机构60%55%*注：苏家屯区中心医院、新民市人民医院、沈北新区中心医院尿毒症透析治疗统筹基金报销比例80%,利福平耐药结核75%。门诊统筹待遇：参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构（在校大学生由所在学校统一办理），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,其中一般诊疗费每次支付比例为80%。选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为

12、本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次（个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元），乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%o门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。两病用药待遇：政策依据：关于做好沈阳市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知（沈医保发2019135号）经指定的二级及

13、以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可在选定的门诊统筹定点医疗机构享受两病用药报销待遇。起付标准为每季40元，统筹基金支付比例为55%,高血压每季限额提高到180元,糖尿病每季限额提高到210元。同时患有两病的，按糖尿病标准执行。市内住院待遇定点医疗机构住院治疗：政策依据：关于印发V沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知（沈医保发2019139号）沈阳市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表费用发生地起付标准（元/次）统筹范围内报销比例定点医疗机构等级或发生情况在校学生和非在校未成年人成年居民在校学生和非在校未成年人成年居民市级统筹基层卫生医疗机构（一级乡镇

14、卫生院和社区卫生服务机构）5010090%90%范围一级定点医疗机构10020085%85%内二级定点医疗机构15030080%80%三级定点医疗机构30060075%75%70%（L5万元以上部特三级定点医疗机构600120070%分）65%（L5万元及以下部分）注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性

15、肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在本市定点医疗机构住院进行肿瘤治疗的，每年只需交纳首次住院的起付标准。因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗：参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准1200元，支付比例为60%。异地医疗待遇政策依据：关于印发V沈阳市参保人员异地就医管理办法的通知（沈医保发（2019）133号）、关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知（沈医保发（2021）22号）、关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知（沈医保发（2020）55号）、关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知（沈医保联发（2022）8号）。异地长期居住人员：原异地长期居住人员、常驻异地工作人员,以上人员需满足在备案地居住六个月以上，且本人有异地居住要件（异地居住要件是指：户口、房产证、居住证，提供其中任意一种备案材料即可，下同）或未成年人投奔异地监护人，监护人有异地居住要件。注：未成年人指我市参保身份类型为“未成年人”及“中小学生”的参保人员。监护人指未成年人的父母，如父母死