抗休克药物的临床应用.ppt

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1、抗休克药物的临床应用第一节 概述 一 休克的概念 休克（Shock）是因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。其典型表现为面色苍白，四肢湿冷，血压降低，脉搏细速，尿量减少或者无尿，烦躁不安，神志淡漠，反应迟钝或昏迷。 二、休克的分类 1、按病因分类（7种）：失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。 2、按休克的起始环节分类（正常时保证微循环有效灌注的基础因素包括三方面：足够的循环血量、正常的血管容量、正常的心泵功能）：见于失血、失液或烧伤等，血

2、容量减少导致静脉回流不足，心输出量下降，血压下降，由于减压反射受抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌流量进一步减少。 （vesogenic shock）:由于外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液瘀滞在扩张的小血管内，使有效循环血量减少所引起的休克。临床上见于过敏性休克、高动力型感染性休克及神经源性休克。（cardiogenic shock）：由于心泵功能障碍，心脏射血急剧减少，有效循环血量显著下降所引起的休克。临床上主要见于急性心肌梗死，严重心律失常，心肌炎，心肌病，心包填塞，肺动脉栓塞等。无论哪种休克，都有循环血量不足，微循环障碍和不同程度的体液代谢紊乱，因此治疗休克时应按如下原则处理

3、：1.扩充血容量 这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量（常用扩容液体：电解质溶液、全血或血浆、右旋糖酐等）2.积极处理原发疾病 感染性休克应积极防止感染和各种容易引起休克的疾病，如败血症，细菌性痢疾，腹膜炎，肺炎等；创伤性休克应做好外伤的处理，如止血、镇痛、保温等；过敏性休克应使患者与致敏源隔离，应用可能引起过敏的药物前做好皮试，禁止使用致过敏的药物和输液。3.纠正酸碱平衡失调 休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，应立即输入5碳酸氢钠，具体剂

4、量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。4.合理应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类。其中一类为升压药物。这类药物为血管收缩剂，常用的有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外，休克早期不用。另一类为血管扩张药，常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，该类药要在扩容完成之后应用。一般扩容后，血压仍低于8.0kPa（60mmHg），可应用血管收缩药，但扩容后血压能维持在12kPa（90mmHg）以上时可适当用一些血管扩张药物。5.改善细胞代谢 各型休克的特点是在微循环障碍的基础上最终导致细胞代谢障碍和损伤。因此，应用大剂量糖皮质激素以稳定溶酶体膜，保护细胞；应用ATP

5、补充细胞能量，纠正休克时细胞的能量代谢障碍；应用GIK(葡萄糖-胰岛素-氯化钾)疗法补充能源；人工冬眠疗法改善细胞代谢功能。大剂量维生素C可改善心肌代谢。6.治疗重要器官功能衰竭 应针对不同器官衰竭采取不同的治疗措施。如休克时出现心力衰竭，除停止或减慢补液外，同时适当应用强心类药物，利尿药，降低前、后负荷。出现呼吸衰竭时则给氧，改善呼吸功能。如发生急性肾功能衰竭，则可考虑利尿、透析等措施 一、常用于抗休克的扩血管药物 用于抗休克的扩血管药物包括受体阻断药、受体激动药、多巴胺受体激动药，胆碱受体阻断药，直接扩血管药等。其中异丙肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺等药物在扩血管和改善微循环的基础上可对心脏

6、的正性肌力作用和改善心功能起到重要作用。本品为受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。（接上页）酚妥拉明口服吸收差，吸收后迅速代谢与排泄，口服效果仅为注射给药的20%，作用时间较短。常作肌内或静脉注射。一般口服30min后血浓度达高峰，静注后2-5min起效，大多变为无活性的代谢物从尿中排出，作用维持约1.5h 常用静脉滴注，剂量为2040。与去甲肾上腺素合用时剂量为：本药35，去甲肾上腺素0.51，加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注。视血压情况调节剂量，以防血压剧降。本药因作用时间短，便于调节剂量，可有利于血流动力学改变，临床常用，但中心

7、静脉压也降低，故需补足血容量。 【不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐、加重溃疡病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用酚苄明（phenoxybenzamine ） 【药理作用】为长效1阻断剂，药理作用与酚妥拉明相似。使外周血管扩张，外周阻力下降，心率加快，心肌收缩力加强，改善微循环。起效较慢，作用长而持久，因而易造成血压下降，故在使用本品时应密切观察血压变化。当交感神经活性高时，其扩血管作用更明显，且不易被去甲肾上腺素等受体激动剂对抗 【临床应用】口服局部刺激性大，不能肌肉注射或皮下注射，只能静脉注射。一次静脉注射 1h后

8、出现最大效应，适用于治疗出血性、创伤性、感染性休克，特别是当休克患者经常规治疗无效后改用酚苄明常可使病情改善，增加存活率。要在补充血容量的基础上应用。可加用小剂量去甲肾上腺素，以增加心排出量。必要时24h后再静脉滴注0.5mg/kg。合用肾上腺素出现反转作用，加重低血压应禁用。异丙肾上腺素（Isoprenaline，Isoproterenol）【药理作用】异丙肾上腺素为非选择性肾上腺素受体激动剂，对1 受体的作用 使心肌收缩力加强，心率加快，心排出量增加，增加心脏传导系统的传导速度，收缩压升高，对正位起搏点的兴奋作用强，收缩期和舒张期缩短。对2受体的作用可舒张小动脉，降低外周阻力，解除小动脉和

9、毛细血管前括约肌的痉挛，增加组织血液灌注，改善微循环，舒张静脉，使中心静脉压下降。临床应用临床应用 甚至可减少，故对肾功能不全的患者疗效差；应严格掌握其适应症，一般不作为首选药。在应用强心药或多巴胺等无效而又无禁忌症时可短期应用。不用于心源性休克。用法：在补足血容量和纠正酸中毒的基础上将本药0.10.2mg加入5%的葡糖糖液100200 ml中静脉滴注，滴速0.52 g/min,以不超过5 g/min为宜。根据患者的血压、心率调整滴速，以最少用量使血压维持在12kPa(90mmHg)左右、脉压差在2.67kPa(20mmHg)以上、心率每分钟不超过120次、症状改善，尿量增加为满意。如果效果不

10、好，改用间羟胺静脉滴注。适用于血容量已经或正在补足而心输出量较低的低排高阻型休克患者。对于无异位节律、脉压较小、心动过缓、房室传导阻滞患者，本药尤其适用。本药可增加心肌应激性和心肌耗氧量以及使舒张压偏低，易加重心肌缺氧和诱发心律失常；用药后心输出量虽增加而肾血流量并不增加【不良反应与防治】主要有心悸、心前区疼痛、心律失常。 出现上述症状时应减量或停药。如使用本药无效时应及早换其他药，冠心病、心肌炎、甲状腺功能亢进及心率大于160次/分者禁用。【临床应用】 多巴胺对感染性、内毒素性、创伤失血性、心源性休克都有良好的治疗作用，特别是伴有肾功能不全、心输出量降低、周围血管阻力升高而血容量已补足的患者

11、更为适宜，给药后血流动力学改善，尿量增加，存活率提高。因此DA是目前国内外临床最常用的抗休克药物之一。作用较理想，是唯一能增加肾血流量、改善肾功能的拟肾上腺素药物，能使休克患者的动脉压，心输出量，重要脏器血管的血流灌注量及尿量均增加。【药理作用】多巴胺（dopamine,DA）对心血管系统的D1、受体有兴奋作用，可促进去甲肾上腺素的释放，还可以干扰醛固酮的合成，产生排钠利尿的作用（接上页）因休克患者对DA反应的个体差异大，故用量范围广。可用20mg静脉滴注，开始滴速15 g/（kg min)，使心排出量，肾血流量增加。较重患者开始可用5 g/（kg min)以后根据心输出量、尿量、血压情况，可

12、加快速度和加大浓度，但最大剂量不宜超过10 g/（kg min)对于血压过低的患者，以升高血压为目的，可用到大剂量如20 g/（kg min)，但大剂量会使心率加快。本药的不良反应一般较轻、少，偶有恶心、呕吐，剂量过大或滴速过快可出现呼吸困难、心律失常、心绞痛、头痛采用慢滴速和停药症状即可消失。过量所致高血压可用酚妥拉明拮抗。静脉滴注时发生外漏可引起局部缺血、坏死【药理作用】山莨菪碱（Anisodamine）临床又称654-2注射剂，为胆碱受体阻止药。解除休克时血管痉挛，降低心脏前、后负荷，使心输出量、冠脉流量增加，耗氧量下降，增加组织血流灌注量，改善微循环，防治DIC和血栓形成，降低全血黏度

13、，使聚集的血细胞解聚，增强纤维蛋白溶解酶活力等，通过多种环节纠正休克所致的基本病理生理的改变。【临床应用】临床常用于抢救出血性休克、感染性休克，是胆碱受体阻滞药中首选药。治疗感染性休克的临床效果优于多巴胺及一般缩血管药物。所需剂量需根据病情及年龄而定，并要注意个体差异。一般病情重年龄小者对药物耐受性大，早期治疗较晚期治疗剂量小。剂量范围：12mg/kg(轻型)23mg/kg（重型），必要时每隔2030分钟重复给药，待患者安静、面部红润、四肢温暖、血压回升、尿量增加时逐渐减量，并延长用药间隔，直至停药。给药810次仍未见症状改善者需换用或交替应用缩血管药。硝普钠 【药物的特点和应用】 直接扩张阻

14、力血管和容量血管，降低左心室充盈压和射血阻抗，从而增加心输出量，使组织灌流量增大，同时不影响心率，因而降低心肌耗氧量。起效快，作用时间短。主要用于心源性休克，特别是左心室充盈压及射血阻抗高的急性心肌梗死患者（接上页） 可改善心内膜下心肌的供血，缩小梗死范围。用药后由于心搏出量增加，则肺充血减轻，肾血流量增加，尿量增加。【制剂及用法】硝普钠粉针剂：每支50mg。临用时用5%葡萄糖注射液23ml溶解后，再用5%葡萄糖注射液500ml稀释，静脉滴注.滴速不超过3g/(kgmin)开始宜缓慢，以10滴/min 为宜，以后再酌情加快速度。 【药物的特点及应用】大剂量硝酸甘油有对抗临床心源性休克综合症时血

15、流动力学异常的作用，它减低血管收缩，、降低外周阻力和心脏负荷、增加左心室搏出量。心肌梗死或严重心力衰竭引起的中心静脉压升高、低血压和临床休克综合症的患者，静注大剂量硝酸甘油对预后有决定性的影响，其疗效比常规升压药更好。 【制剂与用法】硝酸甘油注射剂：每支5 mg/1 ml。静注单次20mg,静推速度2mg/min, 随后2040g/min静滴。用于抗休克的缩血管药 主要为肾上腺素受体激动药，包括去甲肾上腺素、间羟胺、肾上腺素、去氧肾上腺素。以去甲肾上腺素和间羟胺最为常用。去甲肾上腺素 【药物的特点及应用】 主要激动受体，对受体的激动作用很弱；具有很强的收缩血管作用，使全身小静脉和小动脉都收缩（

16、但冠状血管扩张），外周阻力升高，血压上升。对心脏的1受体也有兴奋作用，能增加心输出量。用于各种休克早期（但出血性休克禁用）。小剂量短期内静滴以维持血压，保证脑、心等重要器官的血液供应。使用时间不应过长，否则可引起血管持续强烈（接上页）收缩，加重组织缺氧。与酚妥拉明等扩血管药合用，常能改善休克时的组织血液供应。【不良反应及防治】 静滴时间长、药液浓度高或漏出血管外，可引起局部组织坏死，应更换注射部位，并以酚妥拉明或普鲁卡因做局部浸润注射。大剂量长时间使用，可使肾血管收缩，引起代谢性酸中毒和急性肾小球坏死。使用数天突然停药，可发生低血压，应注意逐渐停药，同时补充血容量。【制剂及用法】重酒石酸去甲肾上腺素注射剂：每支10mg/1 ml。12mg加入5%葡萄糖溶液500毫升，以210 g/min速度静滴，同时密切观察血压。 【药物的特点及应用】主要激动受体，作用与去甲肾上腺素相似，但弱而持久。使休克患者心输出量增加的同时，也能增加心、脑、肾的血流量，较少引起心悸和心律失常。用于各种休克早期，可与多巴胺合用治疗重症休克。 【制剂及用法】重酒石酸间羟胺注射剂：每支10mg/1 ml、50mg/5m