临沂市基本医疗保险协议定点医疗机构申请表.docx

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1、临沂市基本医疗保险协议定点医疗机构申请表基本情况医疗机构名称医疗机构地址所有制形式经营性质开业时间营业场所面积m2法定代表人（负责人）身份证号码医保负责人医保负责人联系电话组织机构代码开户银行及帐号临床科室个数医技科室个数资格情况执业许可证登记号医疗机构类别批准床位数实际开放床位数医疗机构等级服务对象主要诊疗科目执业许可证有效期自年月日至年月日位诺申意也单承及请q本单位申请成为临沂市基本医疗保险协议定点医疗机构，承诺对所填报内容和提供的材料全部真实完整；在签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统并实现系统对接、联网直接结算；公布定点后三个月内实现跨省异地联网,严格执行有关医保政策规定及协议约定

2、，如有违反承担相关责任。申请定点类别：口职工住院定点、口职工普通门诊；口职工门诊慢性病定点；口居民住院定点、口居民普通门诊定点、口居民门诊慢性病定点。（法定代表人签章）（单位印章）申请日期：年月日保办构估见医经机评意确认定点级别：确认定点类别：职工住院定点、口职工普通门诊；职工门诊慢性病定点；口居民住院定点、口居民普通门诊定点、口居民门诊慢性病定点。（经办机构公章）负责人：年月日备注申请新增协议定点医疗机构资料清单（I）医疗保险协议管理医疗机构申请表（2）医疗机构从业人员名册（3）医疗机构设置批复文件，营业执照副本、执业医师、护士的执业证书，经营场所的房产证明或租赁协议，大型医疗仪器设备清单及配置许可证原件及复印件（社会办医疗机构提供告知承诺书）。