胺碘酮的临床应用.ppt

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1、 同时抑制慢激活、快激活及超快激活的延迟整流钾电同时抑制慢激活、快激活及超快激活的延迟整流钾电流（流（I IKsKs、I IKrKr、I IKur Kur ），阻滞内向整流钾电流（），阻滞内向整流钾电流（I IK1K1）。）。 不同于其它纯不同于其它纯类药（选择阻滞），具有一定的使用类药（选择阻滞），具有一定的使用依赖性，尽管延长依赖性，尽管延长QTQT，极少产生尖端扭转型室速。，极少产生尖端扭转型室速。 具有使用依赖性，但不同于其它具有使用依赖性，但不同于其它类药，促心律失常类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能少，不增加死亡率，不抑制心功能 抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)(

2、EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD) (DAD) 减少尖端扭转型室速减少尖端扭转型室速 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定 性，利于性，利于VT/VFVT/VF防治。防治。l降低窦房结和房室交界区的自律性降低窦房结和房室交界区的自律性l延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期l减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导 （对房室旁路前传的抑制作用强于逆传）对房室旁路前传的抑制作用强于逆传）l 降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量l 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量l

3、 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量l 口服负性肌力作用轻或无RRRR间期延长间期延长PRPR间期延长间期延长QTQT间期延长间期延长QRSQRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T T波波 极高的脂溶性，分布容积大（极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg60L/kg） 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 属三室模型属三室模型 需要数周达到血浆稳态需要数周达到血浆稳态 清除半衰期长清除半衰期长: 50: 506060天（天（20-11020-110天）天） 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从

4、肾脏排泄 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长性，比胺碘酮的清除半衰期更长口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少以上特点决定了：以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用胺碘酮具有广谱抗心律

5、失常作用 用药方法用药方法负荷量维持量（负荷量越负荷量维持量（负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在两大，起效越快，因此口服负荷量一般在两周内周内10g10g左右，维持量左右，维持量200200400mg/d400mg/d） 起效时间长，停药后清除时间长起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性用药的复杂性威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常伴心功能不全的心律失常伴心功能不全的心律失常房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持l室性心律失常导致的室性心律失常导致的心脏骤停，心脏骤停，除颤后复发除颤后复发（I

6、I类）类）l血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的单形室速（单形室速（IIa)l反复或无休止的单形室速（反复或无休止的单形室速（IIa)l血流动力学稳定的单形室速（血流动力学稳定的单形室速（b）l非非LQTS复极异常引起的多形性室速（复极异常引起的多形性室速（I类）类）l急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速（急性心肌缺血引起的反复或无休止多形性室速（I I类类) )l血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速（IIa)l交感风暴（交感风暴（b）急性降低快速心室率急性降低快速心室率单纯单纯Af阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂I类类Af+旁路旁路普酰胺普酰胺胺碘酮胺碘酮(IIb

7、类类)Af+心衰心衰胺碘酮胺碘酮地高辛地高辛（I类）类）阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂IIb类类血流动力血流动力学稳定学稳定血流动力血流动力学不稳定学不稳定电转复电转复Af+器质性心脏病器质性心脏病胺碘酮胺碘酮长期降低房颤长期降低房颤心室率治疗心室率治疗单纯单纯Af有心衰有心衰阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂I类类地高辛（地高辛（I类）类）胺碘酮（胺碘酮（IIb类）类）有效药物多非利特口服I氟卡胺口服或ivI 伊布利特ivI普罗帕酮口服或 ivI胺碘酮口服或 ivIIa有效药物多非利特口服I胺碘酮口服或ivIIa伊布利特ivIIa转复房颤转复房颤单纯单纯AfAfIc Ic IIIIII类类口服、静脉

8、口服、静脉胺碘酮胺碘酮IIaIIa奎尼丁奎尼丁普卡胺普卡胺IIbIIb缺血、低血压缺血、低血压心绞痛、心衰心绞痛、心衰血流动力学血流动力学不稳定不稳定电转复电转复I类类伴伴WPW旁路旁路消融消融I类类血流动血流动力学不力学不稳定稳定血流动力血流动力学稳定学稳定电转复电转复I类类伊布利特伊布利特I类类胺碘酮胺碘酮IIbIIb心衰心衰胺碘酮胺碘酮I类类胺碘酮胺碘酮辅助增强辅助增强IIa1.必要性 减少房颤的不良影响 逆转连缀作用2.药物：（1）推荐不分级（7种药物30项比较结果）（2）长期维持：（3） 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险

9、均较单用其一心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低明显降低 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多可使维持窦性心律者明显增多 心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作 如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。以追加负荷量。 第第1 1个个2424小时内小时内用药总量用药总量 ( (包括静脉首次注射、包括静脉首次注射、追加用量及维持用药追加用量及维持用药) )一般控制在一般控制在2000mg2000mg以内。以内。 第第2 2个个2424小时及以后的静脉用量一

10、般推荐小时及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h720mg/24h, ,即即0.5mg/min0.5mg/min。维持量的用法要根。维持量的用法要根据病情个体进行调整据病情个体进行调整口服：口服：负荷量负荷量8001600 mg/d23周，宜在院内开始应用。周，宜在院内开始应用。维持用量一般不宜超过维持用量一般不宜超过400mg/d 女性或低体重者可减至女性或低体重者可减至200300 mg/d维持量维持量200mg/d200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合伴室性心律失常复发危险时可考虑合 用用阻滞剂阻滞剂 胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+ICD

11、+低剂量胺碘酮低剂量胺碘酮u口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时, ,若病若病情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用情紧急，可以进行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的法与初始用法基本相同。直至心律失常控制并开始新的口服维持量口服维持量 建议采用最小有效剂量建议采用最小有效剂量100-300mg100-300mg，体重轻、年，体重轻、年龄大，女性患者可减少用量龄大，女性患者可减少用量 一般为一般为200mg/200mg/天天 200mg200mg隔日隔日1 1次次 200mg/200mg/日，

12、每周日，每周5 5天天 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量，以后给予新的维持量量，以后给予新的维持量 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-43-4天，注意避免静脉炎，超过2mg/ml2mg/ml应选用中心静脉 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的

13、条件，可以延长静脉的使用时间 应做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及实验室检查资料 静脉使用胺碘酮的主要副作用是 和，可以采取减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物等加以预防，必要时采用临时起搏 甲状腺：甲状腺： 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3 甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。轻度增高。并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定

14、期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见 对于仅化验异常，而无临床表现的患者，对于仅化验异常，而无临床表现的患者， 指南建议：可监测促甲状腺素的水平指南建议：可监测促甲状腺素的水平,而不需要而不需要特殊处理；特殊处理；有症状应停药，若无法停药，可在有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药治疗甲状腺疾病的同时继续用药肺毒性：肺毒性： 过敏性肺炎过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长期大量肺间质纤维化多发生在长期大量服药者服药者(一日一日0.81.2g)，现在

15、推荐最小有效剂量，现在推荐最小有效剂量400 mg/天，发生率大大降低。天，发生率大大降低。 每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片 肺毒性最早期肺毒性最早期临床表现有气短临床表现有气短,干咳及胸透，干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥时可出现发热和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降，查下降， 注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别 一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素

16、治疗一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗 可增加华法林的抗凝作用可增加华法林的抗凝作用 增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠的浓度。与钠的浓度。与a类药合用可加重类药合用可加重QT间期延长，极少间期延长，极少数可致扭转型室速。数可致扭转型室速。 与与受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。 加用本药时原抗心律失常药应减少加用本药时原抗心律失常药应减少30%50%剂量，剂量，并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。 可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用白色刻痕片，白色刻痕片，200毫克毫克/片，片，10片片/盒，铝塑盒，铝塑包装包装 (39.46/(39.46/盒盒微黄色，澄明溶液，微黄色，澄明溶液，150毫克毫克/安瓿安瓿(3毫升毫升)，6安瓿安瓿/盒