高血压急症的治疗.ppt

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1、高血压急症的治疗高血压急症的治疗高血压急症多见于新发现高血压的高血压急症多见于新发现高血压的病人或长期血压未得到较好控制者。病人或长期血压未得到较好控制者。对于某些恶性高血压，若无进行性靶对于某些恶性高血压，若无进行性靶器官恶化者，有时可以作为紧急状态器官恶化者，有时可以作为紧急状态口服短效降压药治疗。口服短效降压药治疗。治疗原则：治疗原则：(1) 及时控制血压，及时控制血压，2小时内将平均动小时内将平均动脉压降低脉压降低25%，2-6小时内到小时内到160/100mmHg左右，并在左右，并在1-2天内基天内基本控制血压。本控制血压。(2) 应选择起效快、作用强的药物，应选择起效快、作用强的药

2、物，酌情服用两种以上联合用药。酌情服用两种以上联合用药。(3) 注意不要骤然降压，尤其对老年注意不要骤然降压，尤其对老年病人或初发高血压并有明显病人或初发高血压并有明显“白大衣白大衣效应效应”者。勿过快降压可使靶器官缺者。勿过快降压可使靶器官缺血。首选口服，也可静脉用药。血。首选口服，也可静脉用药。各种高血压急诊的降压目标各种高血压急诊的降压目标COSMO STUDY入选3年内第1次发生脑血管意外患者,观察30天.研究终点:死亡.脑梗塞 n=1004例, 脑出血 n=1097例研究目的: 血压与预后相关性Mortality rates and blood pressure after brai

3、n infarctionMortality rates and blood pressure after brain hemorrhageMortality rates and with or without hypertension after brain infarction高血压急症病降压目标高血压急症病降压目标高血压急症的六大类高血压急症的六大类静脉降压药物静脉降压药物1. 利尿剂利尿剂2. 受体阻滞剂受体阻滞剂3. +受体阻滞剂受体阻滞剂4. CCB5. 血管扩张剂血管扩张剂6. ACEI1. 利尿剂：速尿利尿剂：速尿襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。i

4、v、m：2-5分钟起效，分钟起效，30分钟分钟-1.5小时达峰，小时达峰，2-3小小 时消失。时消失。20-40mg/次，最大次，最大160mg 。注意：增加洋地黄毒性，增加心得安与血清蛋白注意：增加洋地黄毒性，增加心得安与血清蛋白 的结合；肾功能不良、双肾灌注明显下降及双肾动的结合；肾功能不良、双肾灌注明显下降及双肾动 脉狭窄、与脉狭窄、与ACEI合用引起可逆性肾衰；合用引起可逆性肾衰； 老年人老年人(盐敏感盐敏感)气候炎热时过量易诱发低血钾或失气候炎热时过量易诱发低血钾或失 钠钠BP。2. 作用于作用于受体的降压药物受体的降压药物(1) 作用于中枢交感抑制剂：盐酸可乐啶作用于中枢交感抑制剂

5、：盐酸可乐啶具有中枢具有中枢2受体激动及非选择性咪受体激动及非选择性咪唑啉唑啉受体受体 激动作用。激动作用。 iv，2分钟起效，分钟起效，30分钟分钟-2小时达峰，坐位明显低小时达峰，坐位明显低 于卧位，心率增快明显于卧位，心率增快明显(由由6075bpm，用药前，用药前 8060bpm)。2-6小时内心率明显减慢。小时内心率明显减慢。0.15-0.3mg/次次(平均平均0.26mg )，不能静滴，不能静滴 。嗜铬细胞瘤、冠心病慎用。嗜铬细胞瘤、冠心病慎用。(2) 周围周围受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明酚妥拉明(瑞吉丁瑞吉丁)非选择性非选择性 1 2受体阻滞剂。受体阻滞剂。 静脉注射静脉注射(一

6、次性一次性)：5mg，2小时后小时后BP 197/126176/110mmHg(n=54)，持续，持续2-4小时，小时， 或静脉滴注：或静脉滴注：10mg +250ml，调整滴速或静注后，调整滴速或静注后 维持。维持。对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗CA体位体位 性低血压，伴心动过速。性低血压，伴心动过速。盐酸乌拉地尔盐酸乌拉地尔外周：外周： 1阻断，周围血管扩张。阻断，周围血管扩张。 中枢：激动中枢：激动5-HT，A受体受体，心血管中枢的交，心血管中枢的交 感反馈感反馈周围交感张力周围交感张力。 静脉推注静脉推注25mg后，静脉滴注：后，静脉滴注：50mg +

7、250ml。个体差异大，逐步加量。个体差异大，逐步加量。治疗心衰：治疗心衰：12.5-25mg稀释在稀释在10-20ml内，内，3分钟分钟 内静脉注射，以后内静脉注射，以后0.4-0.6mg/分静脉点滴分静脉点滴3-7天。天。Urapidilwuston et al. 1990, Puchrstein 1989Hussein & Seifert 1989, Anger & van Aken 1988van Aken & Puchstein 1986, Puchstein et al. 1983NifedipinHirose et al. 1991，Wusten et al. 1990Hayas

8、hin et al. 1988NitroglycerinIwanaga et al. 1995, Matsuyama et al. 1992Gupta et al. 1980NitroprussidStromholm et al. 1996Egemen et al. 1993, Cotrell et al. 1978ClonidinWerner 1995, Asgeirsson et al. 1995/ ter-Minassian et al. 1997, Favre et al. 1995Asgeirsson et al. 1994Dihydralazin/HydralazinOvergar

9、d & Skinhoj 1975 , van Aken st al. 1982乌拉地尔乌拉地尔()注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min 2.静脉推注时最好将其25mg用20ml生理盐水稀释，静推速度宜慢。2. 急性脑出血：急性脑出血：乌拉地尔前后的血压、心率变化乌拉地尔前后的血压、心率变化(n=13)。用用药药后后( (分分) )S SB BP PD DB BP PH HR R0 02 20 08 8. .7 71 14 4. .2 21 12 20 0. .3 31 11 1. .2 21 11 10 02 20 05 51 19 98

10、 8. .5 51 13 3. .9 91 11 12 2. .7 71 12 21 10 09 92 22 21 15 51 18 88 89 9. .7 71 10 05 5. .5 51 10 0. .8 83 30 01 17 78 8. .6 61 14 4. .5 51 10 00 0. .7 71 12 21 10 01 1. .5 51 17 7. .5 56 60 01 17 71 1. .9 91 10 0. .8 89 99 9. .5 51 11 1. .1 11 12 20 01 16 65 5. .9 91 10 0. .8 89 95 5. .4 46 6. .6

11、 69 98 81 15 52 26 60 01 15 59 9. .2 21 11 1. .8 89 92 2. .9 95 5. .7 79 95 51 16 6盐酸乌拉盐酸乌拉地尔地尔急性主动脉夹层：急性主动脉夹层：25mg+5%GS 20ml静注后，静注后， 100mg+5%GS 500ml静滴静滴(100-400g/分钟分钟)。血。血 压压110/70mmHg，心率，心率60-70bpm，2-3周，辅以周，辅以 柳胺苄心定柳胺苄心定2mg/分钟。分钟。乌拉地尔治疗急性主动脉夹层临床观察表乌拉地尔治疗急性主动脉夹层临床观察表(n=6，男性，男性)年年龄龄病病因因诊诊断断分分型型( (D

12、 Dc cB Ba ak ke ey y) )治治疗疗用用药药治治疗疗前前B BP P H HR R治治疗疗后后B BP P H HR R转转归归6 66 6高高血血压压病病动动脉脉硬硬化化乌乌拉拉地地尔尔+ +柳柳胺胺苄苄心心定定2 24 40 0/ /1 14 40 0 8 84 41 11 10 0/ /7 70 0 7 70 0好好转转3 39 9M Ma ar rf fa an n 征征乌乌拉拉地地尔尔+ +柳柳胺胺苄苄心心定定1 19 90 0/ /5 50 0 9 96 61 11 10 0/ /5 50 0 6 68 8好好转转7 70 0( (高高血血压压病病) )动动脉脉硬

13、硬化化 A AV VB B乌乌拉拉地地尔尔1 19 90 0/ /1 11 10 0 5 52 21 11 10 0/ /6 60 0 5 52 2好好转转3 31 1高高血血压压原原因因待待查查( (腹腹主主动动脉脉夹夹层层) )乌乌拉拉地地尔尔+ +柳柳胺胺苄苄心心定定2 22 25 5/ /1 13 30 0 9 92 21 12 20 0/ /7 70 0 8 80 0死死亡亡5 52 2高高血血压压病病乌乌拉拉地地尔尔+ +柳柳胺胺苄苄心心定定1 18 80 0/ /1 10 00 0 7 78 81 11 10 0/ /7 70 0 7 70 0好好转转3 32 2高高血血压压病病

14、乌乌拉拉地地尔尔+ +柳柳胺胺苄苄心心定定1 19 90 0/ /1 10 00 0 7 75 51 10 05 5/ /6 65 5 6 68 8好好转转3.作用于作用于+受体阻滞剂：柳胺苄心定受体阻滞剂：柳胺苄心定1： =1：3(v)或或1：7(po)。静脉推注静脉推注25mg，20分钟后重复或静脉滴注：分钟后重复或静脉滴注： 100mg +500ml。严重支气管哮喘慎用，偶见一过性严重支气管哮喘慎用，偶见一过性2型型AVB。4.钙拮抗剂钙拮抗剂(1)双氢吡啶类：尼卡地平双氢吡啶类：尼卡地平扩张冠脉和外周血管，外周扩张冠脉和外周血管，外周=Nif。 冠脉：外周冠脉：外周=1.24：1，心脏

15、抑制，心脏抑制Nif 10倍。倍。 对传导无抑制。对传导无抑制。 椎基底动脉，脑动脉，肾血流椎基底动脉，脑动脉，肾血流。(1)双氢吡啶类：尼卡地平双氢吡啶类：尼卡地平2mg+10ml静脉推注及静脉推注及/或静脉点滴：或静脉点滴：10-30mg +250ml(14天天)，0.5-6g/kg/min 。对急性心功能不全对急性心功能不全(3天。肝功能不良天。肝功能不良 者慎用。连用者慎用。连用24-48小时后应测血氰化物浓度。小时后应测血氰化物浓度。6. ACEI：依那普利拉：依那普利拉属于口服依那普利的前体药，直接作用，无需肝代谢，属于口服依那普利的前体药，直接作用，无需肝代谢，半衰期半衰期8-1

16、2小时。小时。 2.5mg静脉推注，每静脉推注，每6小时必要时可重复一次小时必要时可重复一次(调调 整剂量整剂量)。不能静脉点滴，与酚妥拉明。不能静脉点滴，与酚妥拉明5mg比较，比较， 有效率高有效率高(96.3%/90.7%)。适应于：适应于：肾实质性高血压（肾实质性高血压（ IgA肾病、免疫性肾病）、肾病、免疫性肾病）、糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能不全肾功能不全(ccr30ml/min)、孤立肾、孤立肾慎用。孤立肾伴肾慎用。孤立肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄禁用动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄禁用。高血压急症联合降压药物选择高血压急症联合降压药物选择疾疾病病种种类类适适应应药药物物脑脑出出血血1 1- -+ +A AC CE EI I。1 1- -+ +A AC CE EI I+ +速速尿尿。+ + +1 1- -+ +A AC CE EI I+ +速速尿尿。脑脑 血血 管管障障碍碍脑脑梗梗塞塞急急性性期期：速速尿尿+ +拉拉贝贝洛洛尔尔；速速尿尿+ +地地尔尔硫硫卓卓。慢慢性性期期：尼尼莫莫通通+ +丹丹参参、低低右右；尼尼卡卡地地平平+ +丹丹参参、低低右右。高高血血压压伴伴急急性性左左