高血压的个体化治疗.ppt

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1、 逐步降压 用药因人而异 单药 开始阶梯式加药(严重者例外) 联合用药疗效优于大剂量单一药物单一药物 用药须足量,但不能过量不骤停或突然撤掉某一药物 大多数病人治疗需终生服药,尽量选用每日1片或一次的药 选用不影响情绪与思维的药物,以免干扰日常活动 医生应熟练掌握使用的治疗药物 医生应耐心教育病人要持之以恒。 一方面,从分子生物学角度考虑,基因多态性决定了个体的表现型差异,如ACEI的咳嗽反应就与基因多态性有关,有些人服用会咳嗽,有些人不会 不同类型和特点的高血压患者,应选择不同作用机制的药物,如交感兴奋者选择阻滞剂、高肾素活性者选择血管紧张素转换酶抑制剂、老年单纯收缩期高血压选择钙拮抗剂加利

2、尿剂等。 此外,还应考虑患者的个体状况如体质、肝、肾功能、经济条件等因素,寻求最佳的降压 治疗费效比。 对于特殊人群的高血压患者如糖尿病、慢性肾病、肾移植后和妊娠期妇女,更需选择个体化治疗。研究还发现,不同种族高血压患者对不同降压药物的疗效、敏感性、耐受性和不良反应存在差异熊伟熊伟, 姚昌伟姚昌伟, 黄桂凤黄桂凤. 中国临床康复，中国临床康复，2003, 7(3): 4092-4093 高血压患者危险度分层后,不论低危、中危、高危、很高危,均应立即进行改善生活方式治疗,并长期、终身坚持。虽然原发性高血压占90%以上,但仍有10%左右继发性高血压。除了5%10%左右继发于肾脏疾病外,大部分是由于

3、不良生活方式如长期熬夜、精神紧张、心理压力大、长时间用电脑、大量吸烟、嗜酒、睡眠障碍如打鼾(OSAS),以及药物如激素不良反应和增龄等因素造成。 故解除危险因素和诱发因素,及早采取心理干预,改善生活方式如日常低盐饮食,多食具有降压作用的水果蔬菜(如香蕉、海带、洋葱等)和鱼类等,以及控制BMI和WHR非常重要,否则服用降压药物效果亦不理想。对于原发性高血压,良好的生活方式亦可推迟发病年龄、延缓出现靶器官损害。高血压患者临床评价q评价血压水平评价血压水平q排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因q评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度q评价其它心血管危险因素和影响预评价其它心血管危险

4、因素和影响预后与治疗的临床病症后与治疗的临床病症药物治疗q常用降压药物的种类：常用降压药物的种类： 利尿剂、利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、血）、血 管紧张素管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）、钙拮抗剂）、钙拮抗剂（CCBCCB）、）、a-a-受体阻滞剂以及复方制剂受体阻滞剂以及复方制剂q药物治疗原则：药物治疗原则： （1 1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2 2）使用有持续）使用有持续2424小时作用的只需一天一次的长效小时作用的只需一天一次的长效 制剂制剂 （3

5、3）联合用药，）联合用药，2 2级以上高血压常需联合降压治疗级以上高血压常需联合降压治疗 药药 物物 剂量范围（剂量范围（mg） 速尿速尿 20 - 250 利尿酸利尿酸50 - 400 氨体喋啶氨体喋啶 25 - 200 普萘洛尔普萘洛尔 10 - 240 美托洛尔美托洛尔12.5 - 200 卡托普利卡托普利6.25 - 25 异喹胍异喹胍20 - 400 缬沙坦缬沙坦80 - 320 维拉帕米维拉帕米80 - 480 利血平利血平 0.125 -1 抗高血压药物个体差异抗高血压药物个体差异抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感

6、神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）药物选择的临床参考Morris J. Brown, Alain Castaigne, e

7、t al. Hypertension.2000;35:1038-1042Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)Materson BJ, Reda D, Freis ED. Arch Intern Med. 1988 ;148(10):2116-9Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)-Peng SJ, Jin YT, Li D, et al. Wei Sheng Yan Jiu. 2005 Nov;34(6):6

8、98-700龙菊华，龙菊华， 周秋红周秋红. 中国现代医学杂志，中国现代医学杂志，2006，16（10）：）：1540-1541Reduction in BP (-mmHg)Reduction in BP (-mmHg) 绝大部分高血压患者级(BP 160/100 mm Hg)以上, 或者即使级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害, 或同时有糖尿病,或伴有临床心血管病的高危/极高危患者, 以及老年高血压、收缩期高血压患者,或者超过目标血压20/10 mm Hg时的患者需要药物联合治疗2007ESH/ESC高血压治疗指南明确指出:SBP180 mm Hg和/或DBP110 mm Hg;SBP1

9、60 mm Hg而DBP较低(135/85 mm Hg被认为是高血压 生化检查顽固性高血压应常规检查生活指标（血钠、钾、氯、糖、尿素氮、肌酐；尿液分析；血浆醛固酮；血浆肾素，肾素活性）非侵入性显像；CT扫描等。 改善依从性非药物治疗a：减轻体重，b：增加体力活动，c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。继发性高血压的治疗a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力（CPAP）治疗可改善血压控制；b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1年后再狭窄率20%。 a：停用升压药。b：利尿剂：利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量

10、可改善顽固性高血压的血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。 c：联合治疗：单用ACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，加用噻嗪类利尿剂与未用利尿剂的相比，可更有效地控制血压。推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB，钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好。3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药联合治疗。螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压。d：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。