高血压的药物治疗.ppt

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1、高血压的药物治疗明确高血压药物治疗是建立在改善生活方式改善生活方式的基础上的 生活方式干预是高血压防治的基石，只有配合生活方式的改善，降压药物才能取得良好的治疗效果。很多患者吃着2、3种降压药，血压仍控制不住，就是因为治疗的同时还每天吃咸菜、腌制食品，大吃大喝，不运动，生活方式极不健康。这样，一边治疗，一边继续损害血管，导致降压药物疗效不佳。降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的

2、长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压联合用药：联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，联合治疗。事实上，2 2级以上高血压高危级以上高血压高危为达到目标为达到目标血压常需联合治疗。血压常需联合治疗。对血压对血压160/100 mmHg160/100 mmHg或中危及以上患者，起始即或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂固定复方制剂常用的降压药物包括五类：1、 钙通道阻滞

3、剂 （CCB）2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）4、利尿剂5、受体阻滞剂 五类药物及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。高血压如何产生的 血液在血管内流动是对血管壁产生的侧压力，大多数高血压患者没有特定病因，多是随年龄增加，血管壁弹性减弱，阻力增加引起的钙通道阻滞剂 心肌和血管壁平滑肌都有钙离子通道，控制钙离子出入，细胞钙离子浓度高事，可以引起细胞收缩CCB与钙离子通道结合，阻止钙离子进入细胞，从而使血管松弛，阻力减少，血压降低 优点：疗效和降压幅度强，个体差异小，只有相对禁忌症，无绝对禁忌症(亚洲人敏感)对老年

4、人有较好降压疗效，收缩压下降明显副作用1、心动过速：药物扩血管反射性激活交感神经所致。必要时可以与贝塔受体阻滞剂合用减少发生。2、头痛、脸红，多尿：扩张血管所致。观察适应期，症状明显或不耐受，调整用药。3、便秘。适当改变饮食习惯，缓泻药。4、水肿。下肢常见。联合利尿剂。5、心动过缓或传导阻滞。多见于非双氢吡啶类，心衰、存在传导阻滞基础的，不选择。6、体位性低血压、过敏反应、牙龈增生。血管紧血管紧张素原张素原ANgANg AT受体受体 AT受体受体结构重塑结构重塑器官损伤器官损伤ACE肾素肾素高血压高血压ACEIANg 血管紧张素血管紧张素ACE 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT 血管紧张素

5、受体血管紧张素受体 循环循环组织组织 ARB血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）优点：扩张外周血管，总外周阻力降低，血压下降，在降压的同事不减少心脑肾的血流量，不干扰交感神经反射，不引起体位性低血压；对高肾素降压效果显著；长期应用可是减轻左心室肥厚。副作用刺激性干咳、一时性蛋白尿、高血钾头痛等，多数适应期过后消失。 不良反应一般很轻，不良反应多数为一代（卡托普利）， 二代很少见（依那普利） 相对ACEI，ARB副作用更少 禁忌症：妊娠 高血钾 双侧动脉狭窄利尿剂 促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使

6、Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。 优点：价格便宜，疗效肯定。副作用：1、小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使 用可能产生。2、低钾血症。保钾利尿剂-螺内酯3、胰岛素抵抗。4、脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。受体阻滞剂通过选择性的与-受体结合产生多种降压效应1受体：心肌， 心率和心肌收缩力增加2受体：支气管和血管平滑肌，支气管扩张 血管舒张受体：血管平滑肌，血管收缩l 非选择性-受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安）l 选择性1-受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 阿替洛尔l 、-受体阻滞剂 卡维地洛副作用:常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，

7、常见于非选择性受体阻滞剂。少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等-受体阻滞剂 扩张血管产生降压效应。 副作用 体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。首剂应减半，并在入睡前服用。 常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+ 确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低中危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患

8、者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+

9、ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合CCBCCB的联合应用的联合应用特点：特点：n CCB CCB 联合联合ARB/ACEIARB/ACEI，前者直接扩张动脉，后者通，前者直接扩张动脉，后者通过阻断过阻断RAASRAAS，既扩张动脉又扩张静脉，同时既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB CCB 产

10、产生的踝部水肿，可被生的踝部水肿，可被ACEIACEI或或ARBARB消除。消除。n 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了用，抵消了受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。中国高血压防治指南（2010）降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合利尿剂的联合应用利尿剂的联合应用特点特点n 利尿剂常作为联合用药的基本药物使用

11、，它能够利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。n 这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。防其他降压药物应用后液体潴留作用。n 利尿剂与利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。两种药物联合使用。高血压合理用药指南降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞

12、剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合ACEI/ARBACEI/ARB的联合应用的联合应用特点：特点：nACEI/ARBACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿剂亦减少可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿剂亦减少ACEI/ARBACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。扩血管时引起的水钠潴留。nACEI/ARBACEI/ARB可抑制二氢吡啶类可抑制二氢吡啶类CCBCCB引起下肢水肿等不良反应。引起下肢水肿等不良反应。n目前不推荐目前不推荐ARBARB受体阻滞剂，避免使用受

13、体阻滞剂，避免使用ACEIACEIARBARB联合治疗，因为联合治疗，因为ARBARB受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1 11 12 2）；而）；而ACEIACEIARBARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。高血压合理用药指南常用降压治疗药物选择特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果

14、更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80

15、mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI，老年高血压高血压合并冠心病高血压合并糖尿病合并代谢异常降压药的服用时间 正确的时间段内服用降压药，才能更好地控制高血压 血压一天变化分型 勺型、非勺型、反勺型、超勺型 大多数老年高血压患者夜间血压（主要为收缩压）均值较白昼血压均值下降大于10%者，被称为“勺形”高血压。 服药时间应主要在清晨起床后， 尤其是1日服1次，能够24小时控制血压的长效降压药，建议在早上7点左右服药。 如若服用的是中短效的降压药，其药效可以维持615小时，这类药一天服两次，建议患者第一次用药在早上起床后半小时以内，第二次可以在下午3-6点之间服用。 有小部分病人血压不具有规律波动的变化特点，即昼夜血压相差小于10%，称为“非勺型”高血压。 该类型患者服药时间要根据自己的个人情况来进行调整，一般要在血压出现高峰前的12小时服药。 谢谢