家庭医生签约服务实施方案.docx

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1、为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥卫生院及村卫生室“健康守门人”作用，根据国家卫生计生委、国务院医改办关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知（国卫基层函（2017）164号）文件精神，结合我院实际，制定本方案。一、指导思想以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约服务模式，达到减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序。二、目的和意义通过开展家庭医生签约服务，推动基层卫生服务向健康管理转型，不断延伸和深化医疗卫生服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民

2、对基层卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到基层医疗机构就诊，逐步建立基层首诊、分级诊疗的服务新模式，促进家庭医生作为居民健康和医保费用的双重守门人的格局逐步形成。三、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民进行健康管理，循序渐进，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。（二）以规范签约服务为重点。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式,规范家庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，加强责任心，提高服务水平。引导居民自愿签约，做好居民隐私保护。四、工作目标以上，贫困人

3、口、计划生育特殊家庭和65岁及以上老年人签约服务全覆盖。签约居民满意度达到100机今后逐年增加，到2023年，家庭医生签约服务机制基本建立，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。五、工作内容（一）家庭医生签约服务的定义。家庭医生以注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、卫生院和村卫生室执业（助理）医师（含乡村全科执业助理医师）和注册乡村医生为主，乡镇为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。（二）签约家庭医生的条件。1、签约医生一般应为在职注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、（助理

4、）医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术。3、具备健康管理的基本知识。4、具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。（三）服务主体。家庭医生签约服务采取团队服务形式。根据实际情况，卫生院成立由全科医生或具备能力的医师、护士、公卫医师、药师、乡村医生组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务主体,签约家庭医生为签约服务的第一责任人。原则上每个服务团队负责600-800户，服务人口数在2000人左右。（四）服务对象。以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、贫困人

5、口、计划生育特殊家庭等重点人群。（五）签约方式。以辖区内居民个人为签约单位，遵循“自愿签约，双向选择”为原则，实行片域化签约管理，以书面签约为依据。同时签约居民可以跨区域选择家庭医生团队。（六）服务内容。家庭医生以居民健康管理为基础，以提供基本医疗服务和公共卫生服务为重点，以满足病人个性化需求为导向，制定切实可行的服务包，按照签约服务包内容开展履约服务。1、基础包、初级包（免费）1）为签约居民建立健康档案，实行动态管理和更新，利用健康档案提供查阅诊疗记录和咨询预约服务。每年进行1次全面的身体健康状况评估，并根据健康评估状况结果，为签约居民量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的年度健康计划。提

6、供国家规定的基本公共卫生服务和其他公共卫生服务。2）为发生疾病的签约居民提供基本医疗（常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等），综合利用中医手段，提供中医治未病服务。签约居民患病后，先由签约团队中的乡村医生对发生的疾病进行初步诊断及治疗，如不能有效处理,乡村医生将为患者联系签约团队中的家庭医生协助将患者转至卫生院进行诊治，如病情较为严重，签约团队家庭医生将协助患者转至二级医院，进行确诊并治疗。3）为签约居民中准备怀孕妇女、孕产妇、婴幼儿进行孕前指导、住院分娩指导、产后访视、新生儿访视、儿童健康管理，及重大公共卫生服务（农村妇女叶酸补服、农村妇女“两癌”免费检查、预防艾滋

7、病梅毒乙肝项目）。2、个性化服务包（付费）在基础服务项目的基础上，根据签约居民需求，增加开展以重点人群健康管理为主要内容的个性化服务，包括：中级包、高级包、健康包、贵宾包。3、特需服务（付费）签约居民临时提出申请相关上门服务需求的，依据有关规定并保障医疗安全的前提下，经家庭医生团队判定，属于诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。居民家庭环境适宜开展相关服务的，提供上门服务。开展此类服务时，甲方和乙方应另行订立临时补充协议，明确服务具体内容和有关事项。上门服务属特需项目，按照本地适时物价政策规定，由甲乙双方根据公示的价格，协商一致后收费。服务项目补助及收费标准均报县卫健

8、局及物价局备案。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，具体标准随签约服务内容，签约居民结构和基本公共卫生服务经费而调整，其中基本公共卫生服务项目服务费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。（七）明确签约的优惠待遇居民签约后在就医、转诊、用药等方面可享受差异化的待遇：1、就医方面。家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议内容为签约居民提供全方位多形式的服务。签约居民需要转诊时，由家庭医生团队给予就医指导或协助联系上级医院，实现优先就诊和住院。2、诊疗优惠。居民签约期内在卫生院就诊时，免除一般诊疗费，减免门诊就诊

9、辅助检查个人自付部分10%,全年个人优惠总额最高300元。在卫生院住院治疗的签约患者，出院医保结算报销后，对个人自付费用给予减免10%。3、慢病管理方面。指导并协助慢性病患者办理慢性病管理卡；对已办理慢性病管理卡的患者常用治疗药物（23种）医保给予100%报销；对行动不便或确有需要的居民可代为取药。4、签约优惠。对于健康管理依从性高、连续签约或长期签约的居民，签约付费给予相应比例优惠。（八）统一签约服务模式引导居民在自愿的基础上，卫生院可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。L统一签约方式。服务团队以签约家庭医生为代表，签约对象以个人为单位，凭身彳分证或居住证，与自主选

10、择的家庭医生团队签订服务协议。2.统一服务约定。制定统一的签约服务协议书，明确具体服务项目、收费标准及补偿政策，并报县卫计局及物价局备案。签约期限以年为单位，签约期内，若甲方未履行约定服务承诺，乙方主动要求退约或改签的，需经双方签字确认终止服务协议；协议到期居民可以续约、终止或另选签约，居民不提出续约要求，视为自动解约。3、协议一式两份，卫生院家庭医生团队和签约家庭各执一份。六、工作步骤（一）制定方案。卫生院结合实际，制定出家庭医生式服务工作实施方案，组建家庭医生团队，可以先行小范围试点、然后逐步扩大覆盖面直至全覆盖。（二）宣传发动。召开动员部署大会，做好工作安排部署，营造良好签约服务氛围，为

11、家庭医生签约服务打下坚实基础。通过查体、发放服务手册、制作展板、新闻媒体、网络、上门宣传等多种方式，广泛宣传家庭医生签约服务对居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。（三）组织实施。按照方案耍求，分工落实，查找薄弱环节，积极开展家庭医生签约服务工作。家庭医生团队要根据签约内容认真履约，规范提供服务，做好相应记录。七、保障机制（一）加强组织领导。成立由院长为组长，副院长为副组长，相关科室和人员为成员的家庭医生签约服务领导小组和技术工作指导小组，明确职责分工，落实责任，协调解决家庭医生签约服务推进工作中出现的各种问题，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化基层卫生服务综合改革的重

12、要内容来抓。（二）建立并完善工作机制。积极探索适应家庭医生签约工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。（三）经费保障。将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生考核范围，同时积极探索建立包括签约对象数量、签约服务率、居民满意度、基本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。（四）探索技术支撑机制。要加强与上级医院的沟通，加大与上级医院在影像、心电、检验、病理等诊断方面的合作力度，以及时解决群众的诊疗难题：（五）健全信息支持机制。加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生签约为核心的信息化工作平台，并与就诊系统相衔接，实现签约群众就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理：积极利用互联网、微博、微信等加强二级以上医院医师与家庭医生服务团队的技术交流与业务指导；通过微信公众号、智能客户端等搭建家庭医生与签约居民的交流平台，增强签约居民的获得感。