广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格（2022年版）.docx

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1、附件广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格（2022年版）附件1广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页附件2-1广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（师承学习人员）附件2-2广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（多年实践人员）附件2-3广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（取得乡村医生执业证书的中医药一技之长人员）附件3中医医术专长综述附件4推荐医师承诺书附件5传统医学师承关系合同书（样式）附件6跟师学习情况书面评价意见（及跟师学习时间列表）附件7继续跟师学习情况表附件8近五年从事医术实践活动情况表附件9从事中医医术实践活动证明附件

2、10患者推荐汇总表（及患者推荐表）附件H中医医师指导医术实践活动情况表（及中医医师指导医术实践时间列表）附件12回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及回顾性中医医术实践（病案）资料）附件13现场中药辨识申报表附件14广东省中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表编号:(20) 号广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页市县（区/市）姓名性别年龄身份证号联系方式（手机）联系地址邮编申报人类别（选择其中一项）师承学习人员（口已取得口未取得本省传统医学师承出师证书）多年实践人员（口已取得口未取得本省传统医学医术确有专长证书）取得本省乡村医生执业证书的中医药一技之长人员从事中医医术实

3、践活动机构名称从事中医医术实践活动的地址市县（市/区）镇（街道）村（路）号申报的专长名称（格式：技术方法+病证范围）申报技术方法类别（勾选一项）m由胴士茹米口外治技术类口内外兼有口内服万药类技术名称：技术名称：指导老师（师承学习人员）姓名联系电话专业技术资格证书的专业名称现从事专业主要执业机构推荐医师1姓名联系电话专业技术资格证书的专业名称现从事专业主要执业机构推荐医师2姓名联系电话专业技术资格证书的专业名称现从事专业主要执业机构说明：1.所有材料用A4纸双面打印或复印。2.编号由市级卫生健康部门统一填写，规则为地市（年份）序列号，如：广州（2021）01号。3.“申报技术方法类别”必须勾选，

4、且技术名称填报完整广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（师承学习人员）市县（市、区）申报人:序号材料名称说明页码1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表国家统一样式2本人有效身份证明复印件3中医医术专长综述（及相关佐证材料）附件34推荐医师承诺书（及两名推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（如有）复印件）附件45传统医学师承关系合同书（复印件）附件56跟师学习情况书面评价意见（及跟师学习时间列表）附件67传统医学师承出师证书（已取得本省传统医学师承出师证书的人员需提交）复印件8继续跟师学习情况表（及附件6-2跟师学习时间列表，已取得本省传统医

5、学师承出师证书的人员需提交）附件79回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）附件1210现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）附件1311近期二寸（约3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片6张不编页码12跟师学习笔记、临床实践记录等连续跟师学习中医满五年的原始记录等相关材料（不与上述材料装订成册）初审部门暂存备查不编页码说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发（2017）31号）。广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（多年实践人员）市县（市、区）申报人:序号材料名称说明页码1中医医术确

6、有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表国家统一样式2本人有效身份证明复印件3中医医术专长综述（及相关佐证资料）附件34推荐医师承诺书（及两名推荐医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（如有）复印件）附件45近五年从事医术实践活动情况表附件86从事中医医术实践活动证明附件9或附件10患者推荐汇总表（及患者推荐表）7中医医师指导医术实践活动情况表（及中医医师指导医术实践时间列表，所从事中医医术实践活动时间在中医药法实施之后的需提交）附件118回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）附件129现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）附件1

7、310传统医学医术确有专长证书（已取得本省传统医学医术确有专长证书人员需提交）复印件11近期二寸（约3.5cm*4.9cm）免冠正面白底彩色照片6张说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发（2017）31号）。广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单（取得乡村医生执业证书的中医药一技之长人员）市县（市、区）申报人:序号材料名称说明页码1中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表国家统一样式2本人有效身份证明复印件3中医医术专长综述（及相关佐证资料）附件34推荐医师承诺书（及两名推荐医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（

8、如有）复印件）附件45回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）附件126现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）附件137乡村医生执业证书复印件8近期二寸（约3.5Cm*4.9CIn）免冠正面白底彩色照片6张不编页码说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发（2017）31号）。中医医术专长综述姓名医术专长名称重点介绍：1 .医术渊源（包括通过非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等，形成清晰的、可溯源的传承脉络，师承学习人员、取得乡村医生执业证书的一技之长人员可不介绍）；2 .医术的基本内容及特

9、点（包括独特性）描述；3 .医术专长适应症或适用范围；4 .医术安全性（包含禁忌症、毒副作用）；5 .医术有效性；6 .医术潜在的风险及防范措施。（医术专长超过1个的，按以上顺序逐一介绍，每个医术专长综述不超过3000字,需按本页表格下方要求提供相关佐证材料。）本人对以上填写内容真实性做出承诺，如有虚假，愿意按照中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法有关规定，承担相应后果。申报人签名并按手印：年月日需附下列材料：医术渊源、方法独特性、有效性等佐证材料（可附多页）。师承学习人员、取得乡村医生执业证书的一技之长人员不需提交医术渊源的佐证材料。推荐医师承诺书推荐医师基本情况姓名性别职称身份

10、证号联系电话执业类别最近一次医师定期考核合格年度年专业技术资格证书的专业名称主要执业机构所在科室被推荐者基本情况姓名职业性别身份证号联系电话申报的中医医术专长从事中医医术活动的机构名称从事中医医术活动的地址市县（市/区）镇（街道）村（路）号从事中医医术活动的时间年月至年月（共年月）荐师被荐的系熟程更推医与推者关及悉旗本栏目填写内容包括：1.何时通过何种途径认识被推荐者；2.介绍被推荐者医术实践（跟师学习）的职业道德情况；3.被推荐者中医基础理论、基本技能掌握情况。推荐医师意见本栏目填写内容包括：1.申报的医术专长的医术渊源（推荐多年实践人员参加考核的需介绍）；2.申报的医术专长的独特性、安全性

11、及疗效等。推荐医师承诺本人承诺：一、已阅读中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局关于中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理的实施细则对推荐医师的要求。二、从事专业与被推荐者相关，符合推荐医师条件。三、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”之规定有充分的了解。四、

12、了解被推荐者从事中医医术实践活动的地点（机构）及申报的医术专长，并确认其从事中医医术实践活动满五年，推荐内容真实准确，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。五、愿配合审核部门的调查核实工作。推荐医师签名并按手印：年月日需附下列材料：推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书（如有）等复印件。（核对人加具“与原件相符”意见，签名并加盖单位印章）指师签公传统医学师承关系合同书（样式）导老师承人员订日期证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：性别：出生年月：单位名称及地址:姓名：性别：出生年月：单位名称及地址或家庭住址:依据中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行

13、办法（卫生计生委令第15号）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止,总计不少于700工作日（需有教学记录）。二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1 .中医（民族医）专业基础知识与基本技能:2 .中医（民族医）学术经验:3 .中医（民族医）技术专长:五、师承教学的方式方法:六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传

14、授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量地完成带教任务。七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度,勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。八、其它:本合同一式伍份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,其中甲乙双方各执一份，指导老师的带教机构与负责监督管理的卫生健康管理部门各留存一份，公证机构留存备案一份，均具有同等法律效力。甲方（签字或