病理生理学AS.ppt

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1、 u动脉硬化动脉硬化（arteriosclerosis） 动脉血管壁增厚变硬失去弹性，动脉血管壁增厚变硬失去弹性，同时管腔缩小的一类血管病变。同时管腔缩小的一类血管病变。u动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis） 动脉内膜有脂质沉积，平滑肌细动脉内膜有脂质沉积，平滑肌细胞和纤维成分增生胞和纤维成分增生动脉壁局部形动脉壁局部形成斑块，斑块内组织坏死崩解，与成斑块，斑块内组织坏死崩解，与沉积的脂质结合，形成粥样物质沉积的脂质结合，形成粥样物质 ASAS。定定 义义主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉病理改变病理改变脂纹脂纹纤维斑块纤维斑

2、块粥样斑块粥样斑块复合病变复合病变斑块内出血斑块内出血斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成钙化钙化动脉瘤形成动脉瘤形成动脉粥样硬化发生率逐年攀升动脉粥样硬化发生率逐年攀升ASAS危险因素危险因素ASAS危险因素危险因素主要危险因素主要危险因素有关危险因素有关危险因素肥胖肥胖血脂异常血脂异常少体力活动少体力活动高血压高血压A A型性格型性格吸烟吸烟高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症糖尿病糖尿病经绝后雌激素缺乏经绝后雌激素缺乏高碳水化合物摄入高碳水化合物摄入年龄增加年龄增加酒精摄入多酒精摄入多男性男性脂蛋白（脂蛋白（a a）增多）增多有家族史有家族史饱和脂肪酸摄入多饱和脂肪酸摄入多遗传因素遗传因素A

3、SAS危险因素危险因素（一）血脂异常（一）血脂异常 冠心病的独立危险因素冠心病的独立危险因素 甘油三酯脂蛋白残体甘油三酯脂蛋白残体巨噬细胞摄取巨噬细胞摄取泡沫细胞；泡沫细胞； 小密小密LDL(颗粒直径颗粒直径25.5nm的的LDL)生成生成 ，更易，更易进入动脉壁和被氧化修饰；进入动脉壁和被氧化修饰； 诱导高凝状态（血小板粘附聚集性诱导高凝状态（血小板粘附聚集性，凝血因子，凝血因子1、 6、10） 血栓形成；血栓形成； 与胰岛素抵抗密切相关。与胰岛素抵抗密切相关。 甘油三酯甘油三酯ASAS危险因素危险因素促进胆固醇逆转运促进胆固醇逆转运 抗氧化作用抗氧化作用促进损伤内皮修复作用促进损伤内皮修复

4、作用ASAS危险因素危险因素胆固醇沉积胆固醇沉积抑制纤溶抑制纤溶氧化型脂蛋白氧化型脂蛋白(a) apo(a)ASAS危险因素危险因素小密小密LDLLDLLDLLDL在血在血管壁滞留管壁滞留 ASAS危险因素危险因素ASAS危险因素危险因素（二）高血压（二）高血压p血流切应力对内皮损伤血流切应力对内皮损伤；p促进血脂向血管壁渗入；促进血脂向血管壁渗入；p循环及局部血管活性物质循环及局部血管活性物质VSMC肥大、增生、表型肥大、增生、表型改变，血管间质增生改变，血管间质增生血管血管改建。改建。（三）吸烟（三）吸烟尼古丁、尼古丁、CO等等交感神经交感神经血压血压和心律失常；和心律失常；纤维蛋白原含量

5、纤维蛋白原含量，血小板黏附聚集，血小板黏附聚集；损伤损伤VEC，血管壁通透性，血管壁通透性.促进促进LDL 和和HDL戒烟降低戒烟降低AS发生率发生率ASAS危险因素危险因素ASAS危险因素危险因素（四）糖尿病（四）糖尿病 高脂血症、高血压、胰岛素抵抗、凝血纤溶异常等高脂血症、高血压、胰岛素抵抗、凝血纤溶异常等 。高血糖高血糖糖化糖化LDL泡沫细胞泡沫细胞胰岛素胰岛素IGFIGFVSMC增殖增殖ASAS危险因素危险因素年龄年龄遗传遗传肥胖肥胖性别性别饮食饮食ASAS的发生机制的发生机制ASAS的发生机制假说的发生机制假说脂质浸润学说脂质浸润学说（Infiltrative Hypothesis）

6、 Rudolf Virchow, 1862LDL，VLDL侵入动脉壁并在侵入动脉壁并在局部沉积，刺激局部沉积，刺激SMC增生；增生；巨噬细胞和巨噬细胞和SMC吞噬大量的吞噬大量的脂质形成泡沫细胞；脂质形成泡沫细胞；脂质及其降解物和泡沫细胞脂质及其降解物和泡沫细胞刺激纤维增生，形成斑块病刺激纤维增生，形成斑块病灶。灶。血栓形成学说血栓形成学说(thrombogenic hypothesis) Rokitansky 血小板粘附聚集在内皮损伤处，释血小板粘附聚集在内皮损伤处，释放活性物质促内皮损伤、脂质浸润、放活性物质促内皮损伤、脂质浸润、VSMC增生并形成泡沫细胞；增生并形成泡沫细胞； 纤溶机制受

7、抑，形成附壁血栓，血纤溶机制受抑，形成附壁血栓，血栓机化形成纤维性增厚，与脂质构栓机化形成纤维性增厚，与脂质构成粥样斑块病灶。成粥样斑块病灶。ASAS的发生机制假说的发生机制假说ASAS的发生机制假说的发生机制假说平滑肌细胞单克隆学说平滑肌细胞单克隆学说(Monoclonal Hypothesis)： E.P.Benditt, 1970s 中膜中膜SMC发生突变获得增生优势，形成一发生突变获得增生优势，形成一个单克隆。个单克隆。 VSMC突变突变VSMCVSMCVSMCVSMCVSMCVSMCVSMC病毒、化学病毒、化学致突变物致突变物 损伤损伤-反应学说：反应学说：Rossel Ross，1

8、973VEC损伤损伤危险因素危险因素血小板粘附聚集血小板粘附聚集 VSMC增殖增殖VSMC和单核细胞迁移和单核细胞迁移 ASAS的发生机制假说的发生机制假说ASAS的发生机制假说的发生机制假说炎症学说：炎症学说：Ross, 1999VEC损伤损伤致炎因子致炎因子局部炎症反应：局部炎症反应： 炎细胞、炎症介质、炎细胞、炎症介质、 变质、渗出、增生变质、渗出、增生ASAS的发生机制的发生机制 VEC反复受损，功能紊乱反复受损，功能紊乱 VSMC向内膜移行、增殖、吞噬大量脂质向内膜移行、增殖、吞噬大量脂质 单核巨噬细胞向内膜侵入并活化单核巨噬细胞向内膜侵入并活化 血小板的粘附、聚集、激活血小板的粘附

9、、聚集、激活ASAS的发生机制的发生机制 VEC生理状态：生理状态：屏障功能屏障功能表达抗凝和促凝物质表达抗凝和促凝物质合成释放舒缩血管活性物质合成释放舒缩血管活性物质分泌多种细胞因子分泌多种细胞因子VEC损伤是最早的病理变化损伤是最早的病理变化ASAS的发生机制的发生机制淋巴细胞淋巴细胞单核细胞单核细胞ox-LDL血流切应力血流切应力cytokineASAS的发生机制的发生机制 受损通透性受损通透性 脂蛋白沉积在内膜下脂蛋白沉积在内膜下 生成促凝物质生成促凝物质而纤溶酶而纤溶酶 原原血小板粘附聚集血小板粘附聚集 易形成血栓易形成血栓 合成缩血管活性物质合成缩血管活性物质 血管张力调节障碍促血

10、管张力调节障碍促进进 VSMC和间质细胞增生和间质细胞增生释放释放MCP和和M-CSF 促血液单核细胞进入促血液单核细胞进入 内皮并转变成巨噬内皮并转变成巨噬C；VEC释放细胞释放细胞GF刺刺激中膜激中膜SMC迁移和迁移和 增殖；增殖；表达细胞粘附分子表达细胞粘附分子 促进白细胞、血小板促进白细胞、血小板 粘附聚集粘附聚集受损受损VECox-LDL生生成成加重加重VEC损伤。损伤。ASAS的发生机制的发生机制斑块表面内皮细胞受损可促使稳定性斑块斑块表面内皮细胞受损可促使稳定性斑块不稳不稳定斑块定斑块ASAS的发生机制的发生机制ASAS的发生机制的发生机制两种表型两种表型VSMC差别差别类型类型

11、收缩型收缩型合成型合成型细胞形态细胞形态长梭形长梭形扁圆形扁圆形细胞构成细胞构成: :肌丝占肌丝占70%5-10% 细胞器占细胞器占5-10%70%敏感的活性物质敏感的活性物质ET、Ang 、CA 、NO等等趋化因子、生长因子趋化因子、生长因子主要功能主要功能收缩、舒张收缩、舒张合成分泌、迁移合成分泌、迁移存在时期存在时期正常成熟期正常成熟期胚胎期、损伤修复期胚胎期、损伤修复期VSMCASAS的发生机制的发生机制动脉中膜动脉中膜SMC向内膜迁移并增殖向内膜迁移并增殖SMC合成和分泌胶原合成和分泌胶原促进纤维斑块形成促进纤维斑块形成SMC吞噬大量脂质吞噬大量脂质泡沫细胞泡沫细胞合成型合成型SMC

12、合成分泌多种合成分泌多种GF 和趋化因子和趋化因子自自分泌、旁分泌分泌、旁分泌更多更多VSMC向内膜迁移增殖向内膜迁移增殖病灶纤维帽的病灶纤维帽的SMC凋亡凋亡基质成分合成基质成分合成，纤，纤维帽易裂维帽易裂不稳定斑块。不稳定斑块。 氧化氧化LDLLDL，大量摄入，大量摄入ox-LDLox-LDL（清道夫受体）（清道夫受体）泡泡沫细胞沫细胞细胞崩解释出脂质细胞崩解释出脂质 细胞外脂质池；细胞外脂质池； 释放水解酶和氧自由基释放水解酶和氧自由基，损伤损伤VECVEC、VSMCVSMC和自和自身，细胞死亡身，细胞死亡“粥样成分粥样成分”； 释放巨噬细胞源性生长因子、趋化因子、释放巨噬细胞源性生长因

13、子、趋化因子、TNF-TNF-、IL-1IL-1等等诱导诱导VECVEC表达粘附分子、促进单核细表达粘附分子、促进单核细胞和胞和SMCSMC迁移增殖、凋亡；迁移增殖、凋亡； 释放基质金属蛋白酶和组织蛋白酶释放基质金属蛋白酶和组织蛋白酶降解斑块中降解斑块中纤维基质纤维基质不稳定斑块。不稳定斑块。ASAS的发生机制的发生机制单核单核- -巨噬细胞：巨噬细胞：ASAS的发生机制的发生机制TXA2自由基自由基PDGFADP5-HT加重加重EC损伤损伤促进促进VSMC迁移、迁移、增殖、表型改变增殖、表型改变促进血小板单核促进血小板单核细胞粘附聚集细胞粘附聚集促进血栓形成促进血栓形成 血小板血小板AS患者

14、应用阿司匹林：抗血小板聚集。患者应用阿司匹林：抗血小板聚集。 促进促进SMC表型转换表型转换 对对SMC趋化作用趋化作用 促使促使SMC荷脂形成泡沫细胞荷脂形成泡沫细胞 与与SMC上上PDGF受体结合，促进增殖受体结合，促进增殖ASAS的发生机制的发生机制ASAS对机体的影响对机体的影响ASAS侵袭的血管侵袭的血管： 主动脉及其主要分支、主动脉及其主要分支、冠脉、脑动脉、肾动脉，其冠脉、脑动脉、肾动脉，其次为肠系膜动脉和四肢动脉次为肠系膜动脉和四肢动脉。主要表现：主要表现： 动脉管腔狭窄或闭塞动脉管腔狭窄或闭塞 收缩压升高与动脉瘤形成收缩压升高与动脉瘤形成 动脉壁破裂动脉壁破裂ASAS对机体的

15、影响对机体的影响 动脉管腔狭窄或闭塞ASAS对机体的影响对机体的影响收缩压升高与动脉瘤形成：收缩压升高与动脉瘤形成： 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化管壁弹性降低管壁弹性降低收缩压收缩压 粥瘤处中膜粥瘤处中膜SMC受压萎缩，弹性受压萎缩，弹性、动脉壁抗张能、动脉壁抗张能力力血压使动脉管壁局限性扩张血压使动脉管壁局限性扩张动脉瘤。动脉瘤。ASAS对机体的影响对机体的影响动脉壁破裂动脉壁破裂ASAS的防治原则的防治原则一级预防（原发性预防一级预防（原发性预防) )针对尚无针对尚无AS的人采取的预防措施。的人采取的预防措施。合理膳食、控制血脂、控制血压、合理膳食、控制血脂、控制血压、戒烟限酒、适当增加体

16、力活动、戒烟限酒、适当增加体力活动、控制体重等控制体重等培养健康生活方式，培养健康生活方式， 降低群体发病率。降低群体发病率。ASAS的防治原则的防治原则二级预防（继发性预防二级预防（继发性预防) ) 针对已患针对已患AS的病人采取的预防措施。的病人采取的预防措施。 药物和手术治疗：扩血管药、降脂、抗血栓，实施药物和手术治疗：扩血管药、降脂、抗血栓，实施动脉再通、重建、旁路移植等手术。动脉再通、重建、旁路移植等手术。 本章要求本章要求掌握掌握AS概念；概念；AS发病机制（发病机制（VEC、单核、单核细胞、细胞、VSMC和血小板）；和血小板）；熟悉熟悉AS的危险因素；的危险因素； AS对机体的影响；对机体的影响；了解了解AS的防治原则。的防治原则。