妇幼保健院病案首页填写制度.docx

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1、妇幼保健院病案首页填写制度根据关于住院病案首页填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据管理与质量控制指标的通知要求，结合医院情况，制定本规定。1、病案首页填写的基本要求1.1 客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写内容必须依据住院病历中的相关内容。1.2 由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。1.3 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。1.4 凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写L5疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前我院按照XX省卫生和计划生育委员会关于XX省医疗信息编码标

2、准的通知执行。2、住院首页部分项目填写说明2.1 “医疗机构”、组织机构代码由CIS系统直接导入。2.2 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗：4.贫困救助：5.商业医疗保险;6,全公费；7,全自费；8.其他杜会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。2.3健康卡号：-O2.4第N次住院”指患者在我院住院诊治的次数。2.5病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。2.6年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按

3、照日历计算的历法年龄。1.1.1 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。1.1.2 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄天数填写。1.1.3 从出生到28天为新生儿期。从出生到生后3天,按实足小时算，3天后到足月按照整天数算。2.7 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。2.8 出生地：指患者出生时所在地点。2.9 藉贯：指患者祖居地或原籍。2.10 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，

4、住院患者入院时要如实填写18位身份证号。2.11 11职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码(GB/T226L4)要求填写,共13种职业：.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。2.12 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：L未婚：2.已婚；3.丧偶；4o离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。2.13 13现住址：指患者来院前近期的常住地址。1.1 14户口地址

5、：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。2.15 工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。2.16 联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写：L配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7,兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他“，并可附加说明，如：同事。2.17入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。2.18转科科别：如果超过一次以上的转科，用

6、转接表示。2.19实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如:2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。2.20（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。2.21出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。2.21.1主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病：产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.21.2其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊

7、断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。2.21.3当主要诊断或者其他诊断编码出现080-84编码,且无流产结局编码出现000-008编码时，其他诊断编码必须有分娩结局编码Z37。2.22入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：L有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根振患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。2.22.1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经专目靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.22.2临床未确定：对应本出院诊

8、断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。2.22.3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。2.22.4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。2.23出院情况：对主要诊断、每一个其他诊断的出院情况都要填写，点击出院情况下拉菜单选择“治愈、好转、未愈、死亡、其

9、他”。2.24损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。损伤和中毒外部原因ICD-IO的编码范围：V、W、X、Yo2.25病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。2.26药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物,如：青霉素。2.27死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“口”内填写2.28血型：指在本次住院期间进行血型检查明

10、确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1. A：2.B:3.0：4.AB：5,不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写根据患者血型检查结果填写。2. 29签名。3. 29.1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名可以由科室副主任或病区主诊组长代签。要求：电子版和纸质版病历中必填，否则电子版无法保存；电子版块写后，打印纸质版首页，上述栏目空白，必须再手签。1 .29.2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者

11、整体护理的责任护士。要求：纸质版病历中必填，电子版病历暂不要求。2 .29.3编码员：指负责病案编目的分类人员。要求：电子版和纸质版病历中必填。3 .29.4质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。要求：电子版和纸质版病历中必填。4 .29.5质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。要求：纸质版病历中必填，电子版病历暂不要求。5 .29.6质控日期：由质控医师填写。必填项。6 .30手术及操作编码：我院目前按照XX省医疗机构手术（操作）分类编码及手术分级管理目录（试行）编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。7 .31手术级别，指按照XX省医疗机构手术（操作）分类编码及

12、手术分级管理目录（试行）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：8 .3L1一级手术（代码为1）:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;9 .31.2二级手术（代码为2）:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；10 31.3三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；2. 31.4四级手术（代码为4）,指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2 .32手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。3 .33切口愈合等

13、级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵O类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口1/甲无菌切口/切口愈合良好1/乙无菌切口/切口愈合欠佳1/丙无菌切口/切口化脓1/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定H类切口11/甲沾染切口/切口愈合良好11/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓H/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定HI类切口111/甲感染切口/切口愈合良好111/乙感染切口/切口欠佳111/丙感染切口/切口化脓111/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定2.33.10类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术

14、等。2.33.2愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。2.34麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。2.35手术“开始时间”与“结束时间”：要求输入手术开始时间与手术结束时间，时间精确到分钟。2.36手术“操作部位”：在操作部位栏内输入手术操作部位的拼音简码，如：手术操作部位“双侧鼻孔”，输入“scbk”，按回车键。或者按空格调取所有手术部位，再选择，表中末列入的部位，请选择“其他“。2.37离院方式指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：2.37.1医嘱离院（代码为1）：指患者本次治

15、疗结束后，按照医嘱要求出院回到住地进一步康复等情况。2.37.2医嘱转院（代码为2）,指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。2.37.3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展恃况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。2.37.4非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院,如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。2.37.5死亡（代码为5）:指患者在住院期间死亡。2.37.6其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。2.38是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。2.39颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。3、住院费用填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供