江山市教师招聘考生健康申报表.docx

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江山市教师招聘考生健康申报表一、一般情况工作单位：姓名：性别：身份证号：手机长号：现住址：省市县（区）乡（镇、街道）村（小区）二、流行病学史来江前，您是否有以下情况（打J表示）1 .到过“三省六市”或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？口是口否2 .曾接触过“三省六市”或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？口是口否3 .周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？口是口否三、返江情况来江时间：月日时拟到江时间：月日时来江交通工具（自驾、火车、飞机等）：来江后居住地（具体到村社区及门牌号）：随行人员姓名及关系及身体状况（具体描述）：四、来江前14天家人/同住人员健康状况家人/同住人员是有出现发热、干咳等症状者。口是口否如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：五、来江前14天本人健康监测情况日期体温测量咳嗽当日出门去过何处（请填去过地方的详细名称）上午下午有无申报人承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题,原按相关规定接受处理。申报人（签名）：申报日期：年月