学习解读2023年国家医疗质量安全改进目标(讲义).docx

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1、2023年国家医疗质量安全改进目标学习解读国家卫健委印发2023年国家医疗质量安全改进目标（讲义）为加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全水平，我委连续两年组织制定了国家医疗质量安全改进目标（以下简称目标），指导行业以目标为导向科学精准开展医疗质量安全改进工作。目标印发后，各地积极贯彻落实，取得明显成效，充分发挥了引导工作方向，激发行业内生动力,实现医疗质量安全改进的重要作用。为进一步发挥目标导向作用，国家卫健委在前期工作基础上，组织制定了2023年国家医疗质量安全改进目标和各专业2023年质控工作改进目标。现印发给你们，请指导各级各专业质控组织、医疗机构、行业学协会做好组织实施工作，优化

2、改进工作策略，创新工作机制和方式方法，深入推进目标管理，开展医疗质量安全系统改进工作。同时，要进一步加强宣贯培训，做好数据信息的收集、分析和反馈，不断提升医疗质量安全管理水平。第一部分：目标的制定背景自2021年以来，国家卫健委连续两年发布国家医疗质量安全改进目标和各专业质控工作改进目标，全行业高度关注，各方围绕相关目标积极开展落实工作。两年的实践证明，明确的目标能够强化相关人员责任感，调动相关人员积极性，凝聚人心、形成合力，推动工作快速有序开展，对提升医疗质量安全管理科学化和精细化水平具有重要意义。在目标引导下，医疗质量安全部分薄弱环节和突出问题在一年内得到明显改善，相关改进工作进入良性轨道

3、。同时，我们也发现，随着行业发展和工作推进，医疗质量安全情况每年都会出现一定程度的变化，一些新的问题和薄弱环节暴露出来，成为质量工作关注的重点。为指导行业精准开展改进工作，需要在保障工作延续性的基础上，按年度及时更新目标，保障目标的科学性、时效性、可行性，以此为切入点开展系统改进工作，推动整体医疗质量安全水平提升。第二部分：目标的重点内容2023年目标是既往目标的继承与发展，是深入推进目标导向的重要举措。为保障工作的延续性，2023年国家医疗质量安全改进目标中有8项来源于2022年目标，相关目标均是对医疗质量安全影响重大、行业高度关注、具有进一步提升空间的目标，需要行业坚持不懈的推进有关工作。

4、在此基础上，根据既往监测发现的突出薄弱环节，新增了“降低住院患者围手术期死亡率”、“提高四级手术术前多学科讨论完成率”2个国家医疗质量安全改进目标，指导行业针对性开展改进工作。此外，调出的2项目标作为各专业质控工作改进目标继续推进，以保障相关工作的延续性。第三部分：目标的贯彻落实目标的实现需要卫生健康行政部门、医疗机构、质控组织和行业学协会密切合作、共同推进。各级卫生健康行政部门要把推动目标实现作为年度工作重点，指导辖区内各级各类医疗机构和质控组织开展改进工作。各级各类医疗机构承担年度目标改进工作的主体责任，要积极创新工作机制和方式方法，推动机构内多部门、多学科协同工作，按照各目标核心策略制定

5、符合本机构实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施路径，建立激励约束机制，充分调动相关管理人员和医务人员积极性，以点破面,提升整体医疗质量安全水平。各专业质控中心和质控组织要将本专业质控工作改进目标作为年度核心工作，细化相关改进策略，加强宣贯培训，做好技术支撑，保障措施落地。相关行业组织要利用自身优势，围绕目标积极开展研究和交流，共同构建政府主导、行业自律、机构自治、多方参与的医疗质量安全管理格局，培育全员关注、全员参与的医疗质量安全行业理念与文化。第四部分：目标的全文学习2023年国家医疗质量安全改进目标目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率目标三

6、提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率目标四降低住院患者围手术期死亡率目标五提高医疗质量安全不良事件报告率目标六提高住院患者静脉输液规范使用率目标七提高四级手术术前多学科讨论完成率目标八提高感染性休克集束化治疗完成率目标九提高静脉血栓栓塞症规范预防率目标十降低阴道分娩并发症发生率目标一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率（NIT-2023-1）（一）目标简述急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMl）患者再灌注治疗率对降低急性STEMl患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担具有重要意义。急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗，是指对发病1

7、2小时内的急性STEMl患者给予经皮冠状动脉介入治疗（PCl）或静脉溶栓治疗，首选PCI治疗。（二）核心策略1 .医疗机构充分发挥由心内科、急诊科、检验、护理、影像等部门组成的急性STEMl患者再灌注治疗技术团队作用，加强多部门多学科协同联动，优化院前一院内衔接、院内流程和资源配置。2 .医疗机构根据本机构实际情况不断完善急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，并持续进行院内再灌注治疗规范化培训。保障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。加强患者及家属宣教。3 .不具备PCI能力的医疗机构，要按照本机构急性STEMl患者急救转诊方案及流程规范执行，确保可以及早启动转运PCL院

8、内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。4 .医疗机构进一步优化急性STEMl患者再灌注治疗率的监测及评价机制，推进相关质控指标数据采集，加强数据内部验证，提高数据质量，并按季度进行本机构数据的分析、反馈。5 .医疗机构加强质量管理工具、质控数据的应用，查找、分析影响本机构实现急性STEMI患者再灌注治疗改进目标的关键因素，以目标为导向提出和落实改进措施，并持续跟进改进效果。6 .医疗机构建立急性STEMI患者再灌注治疗改进工作激励约束机制,充分调动相关管理人员和医务人员的积极性，推动该目标的实现。目标二提高急性脑梗死再灌注治疗率(NlT2023-ll)(-)目标简述脑梗死在我国二

9、级以上医院住院患者疾病诊断数量中位居首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之一。提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病6小时内的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗和(或)血管内治疗。(二)核心策略1 .医疗机构应在已有再灌注治疗技术团队基础上，不断优化团队人员配置、接受再灌注治疗相关新技术的专业化培训。2 .医疗机构应与院前急救系统建立高效连接，快速转运，提升救治效率，同时在已有急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。3,不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性脑

10、梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急救圈”内转诊。4 .医疗机构建立更加完善的急性脑梗死再灌注治疗持续监测平台及评价反馈机制，能够按月度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。目标三提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率（NIT-2023-m）（一）目标简述恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估肿瘤患者病情,是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。（二）核心策略1 .医疗机构成立由医务、病案

11、、肿瘤、影像及其他临床科室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。2 .医疗机构重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。3,加强临床TNM分期评估过程管理，建立完善评估制度，规范评估流程，明确相关医务人员须掌握的检查评估策略；按照有关要求规范书写临床TNM分期评估内容。4 .建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈,并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目

12、标的因素，提出改进措施并落实。目标四降低住院患者围手术期死亡率（NIT-2023-IV）（一）目标简述住院患者围手术期死亡率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。死亡原因可能取决于患者的健康状态、手术类型、紧迫程度、技术能力、围术期管理水平等。国家医疗服务与质量安全报告数据显示，我国手术患者住院死亡率呈上升趋势，加强住院患者围手术期管理，落实手术相关管理制度，降低住院患者围手术期死亡率，对整体提高医疗质量安全水平具有重要意义。本指标重点关注住院患者进行开放手术、介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作在手术当日、术后24小时和48小时的死亡情况。（二）核心策略1 .医疗机构成立由医务、质控、护理、麻

13、醉、临床科室、病案和信息等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。2 .医疗机构加强围手术期管理，采取有效措施保障手术分级管理、医务人员授权管理、紧急情况下特殊授权管理制度、手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、手术相关不良事件报告制度、死亡讨论制度、患者随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度等一系列制度落实到位。3 .医疗机构建立住院患者手术当日、术后24小时、术后48小时内死亡率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析

14、影响本机构实现该目标的因素，依据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。目标五提高医疗质量安全不良事件报告率(NIT-2023-V)(-)目标简述医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。目前，我国医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距。加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗质量安全不良事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗质量安全文化和学习平台,提升医疗质量安全水平具有重要意义。(二)核心策略1 .医疗机构成立

15、由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的相关制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分级、分类管理。2 .医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人员主动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非惩罚性文化氛围。3 .建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制,按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。对于四级手术发生严重医疗质量（安全）不良事件的情况，应当严格按照医疗机构手术分级管理办法第二十四条规定进行管理。4 .重点提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不

16、良后果的负性事件识别能力与主动报告意识。5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。目标六提高住院患者静脉输液规范使用率（NIT-2023-VI）（一）目标简述静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，静脉输液治疗的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更多安全隐患，增加不必要的医疗成本。连续几年的国家医疗服务与质量安全报告显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液使用率呈下降趋势，但仍存在静脉输液不合理使用的情况，需要针对住院患者静脉输液使用情况探索质量改进长效机制，从多个维度综合评价，重点关注住院患者静脉输液使用率、每床日静脉输液使用频次、液体总量（毫升）和药品品种数量等指标，采取综合措施