“双名计划”名师工作室成员申报表.docx

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附件2“双名计划”名师工作室成员申报表申报工作室名称：推荐市：姓名性别民族出生年月任职单位任教学段学科现任专业技术职务任职时间移动电话办公电话电子邮箱通讯地址邮编业绩材料（主要工作业绩、申报工作室成员的优势、设想与承诺等，以I（X）O字左右为宜）本人签名：年月日市级教育行政部门推荐意见负责人签名：年月日（公章）“双名计划”名校长工作室成员申报表申报工作室名称：推荐地市：姓名性别民族出生年月正校长任职时间现任职务任职单位现任专业技术职务任职时间移动电话办公电话电子邮箱通讯地址邮编申报理由与承诺（主要工作业绩、申报工作室成员的优势、设想与承诺等，以IOoO字左右为宜）本人签名：年月日市级教育行政部门推荐意见负责人签名：年月日（公章）说明：1.中报工作室名称分别为“XX名校长工作室”2.业绩材料所留空白不足可续页