职工生育保险产前检查医疗机构定点表、异地就医生育保险登记备案表、生育保险待遇申请表.docx

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1、附件：1.职工生育保险产前检查医疗机构定点表2 .广东省异地就医生育保险登记备案表3 .生育保险待遇申请表4 .业务受理结果告知书5 .补充材料告知书职工生育保险产前检查医疗机构定点表参保人姓名联系人与联系电话身份证号码预产期及办理时孕周男职工未就业配偶信息（不属未就业配偶的无需填写）姓名身份证号码口本人及配偶承诺，女方未参加基本医疗保险且未享受相关待遇。申请选定医院产检选定医院产检选定医院所在城市个人承诺本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合业务办理条件。温馨提示：以虚构劳动关系、伪造

2、证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人签名：填报日期：注：1.此表由参保人填写，并签名确认。2.本人承诺上述事项属实。广东省异地就医生育保险登记备案表参保人姓名身份证号码联系电话人员类别职工职工未就业配偶其他：登记类别增更新变男职工未就业配偶信息（不属未就业配偶的无需填写）姓名身份证号码本人及配偶承诺，女月在本市及市外均未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。异地就医备案信息就医地省（市）市（州）区（县）备案项目1.计划生育预计手术时间：年_月_日2.产前检查预计开始时间：年_月_日产刖检

3、食医疗机构名称：3.生育预产期：一年一月日本人被委托人签名填表日期备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。3.本人承诺上述事项属实。生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效证件号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息（不属于未就业配偶的无需填写）姓名身份证号码申请项目信息生育保险医疗费用产前检查发票总金额（元）：生育情况顺产难产胎儿数个分娩时间：年月0发票总金额（元）：终止妊娠（含宫外孕终止妊娠） 怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天 怀孕4个月以上7个月以下 满7个月终止妊

4、娠时间：年月0发票总金额（元）：口计生手术情况 流产时孕月（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。） 取环放环 输卵管结扎或复通 输精管结扎或复通施行计划生育手术间：年月日发票总金额（元）：生育津贴分娩或施行计划生育手术时间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质个人口单位开户名开户行银行支行账号银行行号（仅单位填写）单位/个人承诺单位申请时填写本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：L单位已与参保职工签订合法劳动合

5、同，存在事实劳动关系。2 .用人单位已足额垫付生育津贴。3 .其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话：单位名称（盖章）：填表日期：个人申请时填写本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1 .未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。2 .其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。备注

6、：L有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。2 .本表由单位或个人填写。3 .如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。（有效身份证件（时间）提出的业务申业务申请。经审核，参保人/单位业务受理结果告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位号码：）于请不符合通过。特此告知。规定，该项业务申请受理核定不（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。补充材料告知书XX（公司/先生/女士）：参保人/单位（有效身份证件号码：）于（时间）提出业务申请。经审核，参保人/单位的业务申请缺少材料，请于（时间）内补充。特此告知。（承办单位名称及印章）XXXX年XX月XX日备注：本告知书仅用于业务办理的书面提醒，不作为业务凭证或其他法律用途。