医疗生育保险.ppt

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1、医疗保险生育保险社保法正式公布 2010年10月28日，十一届全国人大常委会第十七次会议通过了社会保险法，自2011年7月1日起施行。 社会保险法共十二章九十八条，涵盖了社会保险的五大险种：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；也包括了社会保险的参保范围、统筹层次、基金征缴和管理，以及法律责任等内容社保法出台的重要意义 作为我国第一部社会保险制度的综合性法律，也是一部支架性的法律。社会保险法的出台，意义重大，影响深远，内涵丰富，具有三个方面的重要意义 一、强化国家意志和政府责任 二、彰显公民权利 三、确立制度框架社保法医疗、生育保险的规定 社保法第三章第二十三条至第三十二条，共十条

2、，专门就基本医疗保险进行了立法规范， 社保法第六章第五十三条至第五十六条，共四条，专门就生育保险进行了立法规范 社保法对于基本医疗保险和生育保险的立法规范，是一项里程碑意义的重大事件，有助于提高广大人民群众的幸福指数基本医疗保险的框架体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充 主体 托底 基本医疗保险特点一、一、覆盖范围的广泛性二、更强调公平和共济（机会公平）三、待遇支付方式为实物补偿（医药服务）四、涉及医疗服务提供方，管理难度更大五、基金以收定支，年度预算收支平衡六、人员就医的流动性更大，对服务的要求更高基本医疗

3、保险参保范围:三项制度覆盖城乡全体居民第二十三条：职工基本医疗保险：面向所有用人单位的职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员第二十四条：新型农村合作医疗：面向农村居民，其管理办法由国务院规定第二十五条：城镇居民基本医疗保险：面向城镇居民，实行个人缴费和政府补贴相结合医保覆盖城乡居民的意义基本医疗保险三项的主要制度，其意义在于：一、覆盖了城乡每个居民。是真正意义上的全民医保，覆盖了所有的人群，打破了身份、职业、地域等的限制。二、保障了生命的每个阶段。实现了每个人由“摇篮到坟墓”的基本医疗保险制度上的保障和安排，是人的生命阶段的全保障。总之，基本医

4、疗保险实现了覆盖无遗漏，制度无缺陷，实现了人人病有所医的制度保障基本医疗保险：第二十三条的解读 第二十三条是关于职工基本医疗保险制度覆盖范围和缴交义务人的规定。 1993年党的十四届三中全会提出建立统帐结合的职工医保制度，1994年在两江试点，1998年在全国全面进行，我市1997年7月启动。 覆盖范围是面向所有用人单位的职工，以及有缴费能力的居民 关于基本医疗保险个人帐户的问题基本医疗保险：第二十四条的解读 本条是关于新型农村合作医疗制度的规定 2003年1月国务院落下发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见，按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则进行试点 覆盖范围是农村居民 基金筹集：国

5、家规定对新合的补助标准提高到每人每年元 待遇支付：主要是大额医疗费或住院医疗费，有条件的地方可以保障门诊小病 关于新农合的立法争论基本医疗保险：第二十五条的解读 本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定 2007年7月国务院落印发了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，2009年全面推开 覆盖范围:不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业居民都可自愿参加 资金筹集：个人缴费和政府补贴相结合 管理制度和待遇支付：只建统筹基金，不设个人帐户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病原体费用，有条件的地方可以探索门诊医疗费统筹 对缴费困难人员的补贴，是从制度

6、上解决城市贫困人口基本医疗保障问题的重要途径，解决贫困参保人员的进口关的问题我市基本医疗保险制度安排 主要分为职工基本医疗保险制度和居民基本医疗保险 职工基本医疗保险分为在职职工、退休人员和外来工的基本医疗保险 居民基本医疗保险分为城镇居民、农村居民、未成年人和大学生的基本医疗保险 下一步将按照两个一体化的要求完善制度建设，一是本市职工与外来员工医保的一体化；二是城乡居民基本医疗保险的一体化，三项制度引申的问题一、职工医保的制度是否是统帐结合的模式二、职工医保的缴费基数，即用人单位和职工个人缴费的基数与养老保险是否一致三、外来工是否与本市户籍职工的医保，是差别化，还是一体化四、城乡居民基本医疗

7、保险是否可以合并实施。二元结构的城乡基本医疗保障体系存在的主要问题：城乡分割、制度分立、管理分散、资金分流基本医疗保险的筹资一一、职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第23条）二、居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第25条）三、基金超支： 县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第65条) ) 基本医疗保险：第二十六条的解读第二十六条第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇职工基本医疗保险、新型农村

8、合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。标准按照国家规定执行。本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准规定医疗保险待遇支付：待遇支付标准包括三个方面，一是起付线，即参保人员发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过一定标准的医疗费才由统筹基金支付；二是按比例分担，即参何人员个人和统筹基金各按一定比例共同负担医疗费用；三是最高支付限额，即社会统筹基金为参保人员支付医疗费用，达到一个规定额度后就不再支付按照国家规定：具体项目的标准由于各地发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距很大，用出发按昭国家规定的原则性规定基本医疗保险：第

9、二十七条的解读 社保法第二十七条规定：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 规定缴纳一定年限的基本医疗保险，退休后不缴费的规定，进一步明确了单基数缴费的原则，也明确了享受退休人员待遇应尽到国家规定缴费年限的义务基本医疗保险缴费年限待明确问题 一、国家规定的年限，是全国统一的标准，还是各统筹地区自行确定的标准 二、此条只讲缴费年限，对于“中人”的视同缴费年限应视为基本医疗保险的缴费年限 三、未达到国家规定年限的，可以补缴，是按月继续缴，还是一次性补缴

10、， 四、退休人员不缴纳基本医疗保险费的问题基本医疗保险：第二十八条的解读第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。本条是关于基本医疗保险基金支付范围的规定，一是规范了基本医疗保险的用药范围，必须是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。二是诊疗项目，包括指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员的护理费、注射费等；以及采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目。硬由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

11、急诊、抢救的医疗费用：急诊是指医疗机构为急性病患者进行紧急治疗的门诊；抢救，是指在紧急危险情况下的迅速救护。与一般治疗相比，其特点是变化急骤、时间性强，随机性大、病谱广泛，多科交叉、涉及面广，而且急危重病人的诊治风险大、社会责任重。基本医疗保险：第二十九条的解读直接结算：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。二、异地就医：异地就医自付比例高，负担重。报销不便，垫付负担重。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。解决步骤：逐步提高统筹层次、省内异地就医联网结算、跨省就医协

12、作机制基本医疗保险：第三十条的解读一第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本条是关于基本医疗保险基金支付范围的限制性规定。基本医疗保险：第三十条的解读二 一、应当从工伤保险基金中支付的：工伤保险基金作为社会保险基金的重要组成部分主要用于支付工伤保险规定的相关费用，其是包括医疗费，按照社保险种的各自作用，应当从工伤保险基金中支付的医

13、疗费用不纳入医保的支付范围。 二、应当由第三人负担的。民法通则第条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费”，按照这一规定，参保人员由于第三人的原因发生人身伤害产生的医疗费用，应当由第三人承担，妯由参保人承担，就损害了全体参保人员的合法权益基本医疗保险：第三十条的解读三 三、应当由公共卫生承担的。2009年月11 月,人社部下发关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知进一步明确，对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病芗参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，三项基金会不予支付。 四、在境外就医的。一是境外的医疗费用

14、比较高，二是到境外就医的一般都是高收入群体，如由医保基金支付，就会出现“穷帮富”的现象，这与基本医疗保险的基本原则相违背。 社保法中规定医保基金先行支付，主要是确保参保人员能够得到及时救治。基本医疗保险：第三十一条的解读一 第三十一条社会保险经通力合作机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。本条是关于基本医疗保险医疗服务管理的规定在基本医疗保险的法律关系中，社保机构作为所有参保人员的代表，购买医疗服务，对医疗服务行为进行监管，负有保护参保人员合法权益的职责，由于医疗服务供需双方，即医疗机构与病人之间信息的

15、不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。因此社保机构必须加强基本医疗保险服务管理，引进竞争机制，促进医疗机构提高服务，保障广大参保人员的基本需要。因此社保机构根据管理服务需要，可以与定点机构签订服务协议，规范医疗服务行为。基本医疗保险：第三十一条的解读二 合理的医疗服务：一是明确诊断，二是及时完善治疗方案，三是强调个体化，根据不同病人的身体特点及其病情，进行不同的治疗。 必要的医疗服务：是措医疗机构为患者提供的不可缺少的诊断、治疗等方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的服务。基本医疗保险：第三十二条的解读 第三十二条：个人跨统筹地区就

16、业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 这是继2009年12月28日出台，2010年1月实施的养老保险转移接续办法，2009年12月31日国家人力资源社会保障部等三部门下发，2010年7月开始实施流动就业人员基本医疗保险转移接结办法，但首次在社保法中提出了缴费年限累计计算的提法，应该是一个重大突破，体现了“工作单位任意换，社会保险接着算”的一个基本原则，对广大农民工，特别是流动就业的人员来说是重大的利好消息。基本医疗保险转移接续的政策理解 个人跨统筹地区流动就业，基本医疗保险的转移接续，与养老保险比较，向转入的统筹地区转什么有待进一步明确， 一、养老保险对外地户籍男满、女满岁的人员，规定不转入，建立临时帐户，医保是否存在对外地人员转入的年龄限制问题 二、养老保险转出时，除转个人帐户外，同时转移一部分的统筹基金，但医疗保险在转移资金方面存在更大的问题。转入地的压力会更大基本医疗保险转移接续的政策理解 如何对转入人员在外地的缴费年限进行确认的问题，对于流入人员较多的厦门来讲，确实是一个必须加以解决的问题： 一、承认在外地的实际缴费年限 二、规定在当地基本医疗保险费的实际缴费