医院病历书写自查报告与病历质量整改措施.docx

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医院病历书写自查报告与病历质量整改措施病历书写自查报告20*年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档08份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“*县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：(1)书写基本要求：1)A6字据潦草，难以辨认7份；2)A8不规范书写，内容有缺陷6份。(2)入院记录:1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2)C4主诉描述有缺陷1份；3)C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4)C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。(3)病程记录：1)D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2)D9病情告知缺家属签字1份；3)D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4)D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5)D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6)D25缺术者术前查看患者记录4份。(4)辅助检查及医嘱：Fl缺大便或小便常规5份。20*年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120*年1月份病历书写质量检查的具体情况：(1)丙级病历1份,单项否决病历3份2(2)1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈(3)科室人员具体得分情况反馈(共43份)：