2022进修医师申请表.docx

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进修医师申请表进修科室进修时间2021年月日一2021年月日姓名选送单位省市县/区地址选送单位医院级别（进修表空格全部填写清楚，内容必须真实）填表日期2021年7月14日姓名性别年龄民族最后学历（证书）职称参加工作时间籍贯本人联系电话职务药师单位电话（区号）健康情况有无流行病接触史有发热/咳嗽/肺部感染影像学证据是口否居住中高风险地区或2周内乘坐交通工具（飞机、高铁等）进出过中高风险地区；口是口否有新型冠状病毒患者接触史；13是否有野生动物接触史；口是口否来自当前已确认有确诊病例、疑似病例的省份；口是M否不符合以上任意一项；EI是口否主要学历起止年月学习经历（按时间顺序从大学开始）所学专业学制主要经历起止时间工作单位科室时间2016.09-至今执业医师资格有发证日期注册时间无资格证书编号（必须填写）注册证书编号（必须填写）选送单位须对所填写内容保证其真实性进修目的本人专药学本科四级业及外语水平领导审批意见负责人签字：年月日工作单位推选送单位盖章荐年月日意备注：见选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员（盖章）在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。接受单位意见接收单位盖章年月日备注注：本表需用A4纸正反面打印