不含儿茶酚胺感染性休克的治疗策略（少即是多）附休克类型与定义和区分+感染性休克儿童的临床治疗研究进展.docx

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1、去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺，是治疗感染性休克的一线药物，已被证明优 于多巴胺，相当于肾上腺素和加压素。经常需要高剂量的儿茶酚胺来逆转休克。 虽然循环系统休克的存在仍然是死亡率增加的独立预测因素，但使用儿茶酚胺药 物能逆转休克并与不良事件-快速心律失常、发热、代谢和过度血管收缩导致组 织缺血有关。这些不良反应引起了人们对辅助治疗和儿茶酚胺最小化策略的兴 趣。最佳液体复苏第一步是优化液体复苏。虽然指南建议在开始血管加压素支持前进行最佳填 充，但液体复苏的确切终点仍不清楚。在非洲资源有限的环境中，液体丸显著增 加了灌注受损的危重儿童48小时死亡率。脓毒症患者体液平衡正与死亡率增加 有关。血压目标20

2、16年脓毒症生存指南建议需要血管升压药的脓毒症休克患者的平均动脉 压（MAP）目标为 65 mmHg。一项比较 MAP 靶点 65-75 mmHg 和 80-85 mmHg 的随机试验表明，高靶点组死亡率和心律失常发生率没有改善。在慢性高血压， 高靶组需要较少的肾脏替代治疗（RRT）。一项针对感染性ICU人群的研究表明， 低血压暴露（定义为MAP65 mmHg是谨慎的，并且符合指南。感染性休克后期合适的MAP靶点， 以及如何个体化目前尚不清楚。非儿茶酚胺类血管收缩剂加压素及其类似物血管加压素通过血管平滑肌上的Vla受体作为一种有效的血管收缩剂。使 用加压素作为感染性休克的辅助治疗与去甲肾上腺素

3、需求的减少有关，但与改善 预后无关。其他加压素类似物，如特利加压素和自加压素，作为辅助治疗，导致 儿茶酚胺缺乏，但结果没有改善。亚甲蓝使用亚甲蓝逆转血管麻痹状态下的休克已证明短期内可改善全身血液动力 学，但与死亡率无关。皮质类固醇和血管紧张素三种辅助疗法己被证明能提高脓毒症患者休克的缓解率氢化可的松、氢化可 的松/氟氢可的松联合疗法和血管紧张素。在健康方面，血管紧张素、氢化可的 松和醛固酮的作用通过互补和交叉的生物学机制联系在一起。氢化可的松与氟氢 可的松的联合应用已被证明能逆转循环性休克，减少升压治疗的需要，并改善以 病人为中心的结果。在感染性休克中使用氢化可的松的剂量下，血浆皮质醇浓度 约

4、为350OmmOI/L,预计足以激活盐皮质激素受体。氟屈可的松是否具有独立的 儿茶酚胺，其保护作用尚不清楚。一项将氢化可的松加氟氢可的松与氢化可的松 单独治疗感染性休克进行比较的析因设计研究表明，两组之间无血管升压药天数 没有任何差异。血管紧张素II （ATH）是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一部分，是血管紧 张素I通过血管紧张素转换酶酶切的产物，并通过血管紧张素1型受体发挥作 用。它的主要作用是外周血管收缩和容积扩张，通过钠和水潴留（通过醛固酮和 对肾小管的直接作用）介导。最近，人类合成的稳定AT-II在血管扩张性和感染性休克的危重病人中被研 究。在Khanna及其同事进行的I期试验（ATH

5、oS-3）中，去甲肾上腺素等效 物的背景血管升压药使用量平均减少了 0.03 ug/kg/h,而在试验的48小时干预期 内给予ATlI。此外，70%以上的接受AT-Il治疗的患者增加了他们的血压至少比 基线高75mmHg或IOmmHgo这项试验并没有显示死亡率的下降。ATHOS-3试验数据的事后分析并未证实AT-II对肾血管收缩和缺氧的担忧。 在研究药物开始时需要RRT的急性肾损伤患者中，与安慰剂组相比，血管紧张 素II组的28天生存率和MAP反应更高，RRT释放率更高。不含儿茶酚胺的各种疗法感染性休克的体外血液净化技术已被证明能改善血流动力学状态，从而降低 儿茶酚胺的需要量，但缺乏显示结果改

6、善的可靠临床试验数据。总之，尽管对各 种非儿茶酚胺能血管升压药的随机对照试验的系统回顾和荟萃分析的数据汇总 分析表明，非儿茶酚胺能药物治疗可提高血管扩张性休克的存活率（34%对39%, 风险比=0.88, 95%Cl=O.79-0.98, p=0.02）,没有任何单独的药物被证明与生存 率的提高有关。有越来越多的证据建议根据临床试验尽早开始升压治疗。虽然儿茶酚胺治疗与不良反应有关，但没有高质量的证据建议使用非儿茶酚 胺能升压药而不是儿茶酚胺。在美国进行的一项大规模的流行病学研究中，在去 甲肾上腺素缺乏的时期，对感染性休克最常用的替代性血管升压药是苯肾上腺 素。在去甲肾上腺素缺乏期间因感染性休克

7、住院与较高的住院死亡率有关。血管反应性和休克逆转的领域受到一些不确定因素的阻碍。我们概述了未来 十年该领域的十大研究问题（表1）。未来的研究重点是了解血管反应的生物学, 类固醇和血管紧张素途径的热点，破译复苏的最佳和个体化靶点，儿茶酚胺反应 的遗传和种族变异，儿茶酚胺与非儿茶酚胺升压药对死亡率的疗效的头对头比 较，在升压需求不断上升的情况下启动额外升压治疗的最佳去甲肾上腺素剂量， 确定升压脱离期间的停药顺序，以及氟屈可的松的作用对指导感染性休克的处 理。休克的类型，定义和区分最初对休克的描述主要集中在创伤性失血性休克上，但后来这种情况发生了 变化，不同类型的休克被区分开来。虽然所有类型的休克确

8、实会由于氧供需失衡 而导致同一最终阶段的多器官衰竭，但其发病机制和病理生理学的差异使得改变 其分类是可取的，部分是为了教学目的，但特别是，因为不同类型的休克需要不 同的治疗措施。新的分类没有声称具有约束力，而且治疗效果通常主要局限于生 命功能的恢复，特别是与生存相一致的心血管功能。基于上述原因，新分类仅包 含四个主要类别：低血压性休克，分布性休克，心源性休克和梗阻性休克。其中， 低血容量性休克分为四个亚类，分布性休克分为三个亚类。梗阻性休克也有自己 的分类。虽然这一命名和分类是化学的，而且主要类群之间有一些重叠，但这四 个主要类群基本上可以归入器官系统（图1）,由于其发病机制和病理生理学的 差

9、异，需要特定的组，换句话说，器官特异性治疗（图2）：血液和液体容量， 血管系统，心脏，循环系统。由于在休克患者中进行前瞻性随机研究的困难，治 疗建议主要基于指南和注册研究。如果可用，则休克类型分类,低血容量休克， 分布性休克，心源性休克，梗阻性休克。给出了指南中的推荐等级（RG）。如果 没有推荐等级，则建议采用本作者的推荐等级（表1）。干预措施对生存率和无 残疾生存率的影响在某些情况下并不强。低血容量性休克低血容量性休克是由于血管内容量的丧失而引起的器官灌注不足，通常是急 性的。其结果是心脏前负荷下降到临界水平，大循环和微循环减少，对组织代谢 和炎症反应的触发产生负面影响。低血容量性休克分为四

10、种亚型，出血性休克， 由急性出血引起，无严重软组织损伤；创伤性失血性休克，由急性出血伴软组织 损伤以及免疫系统激活剂释放引起；狭义的低血容量性休克，由于循环血容量严 重减少而无急性出血；由于血液循环介质的急性低血容量释放，导致严重的血液 循环介质减少。发病机制与病理生理学出血性休克和创伤性失血性休克的特征是出血。然而，这两个亚类在软组织 损伤程度方面存在差异。临床上，出血性休克最重要的原因是大血管孤立性损伤 引起的急性出血、胃肠道出血、非创伤性血管破裂（如主动脉瘤）、产科出血（如 子宫肌无力）和耳鼻咽喉部出血（血管糜烂）。休克是由循环血容量的严重下降 引起的；大量的红细胞丢失加剧了组织缺氧。外

11、伤性失血性休克与失血性休克的区别在于，严重的软组织损伤会加重休 克。这类休克的一个典型例子是多发伤，通常是由道路交通事故和从高处坠落引 起的。弥漫性出血、低温（尤其是34C）和酸中毒可导致危及生命的凝血病。 软组织损伤导致急性炎症，进一步强化了这一过程。在微循环水平上，白细胞- 内皮细胞相互作用和内皮细胞膜结合蛋白多糖和糖胺聚糖的破坏导致微血管功 能障碍伴毛细血管渗漏综合征。在细胞内水平上，代谢失衡，线粒体受损，血管 运动系统受到负面影响。狭义的低血容量性休克和创伤性低血容量性休克表现为 明显的液体流失，无出血。外部或内部的液体流失和液体摄入不足引起的。它可 由高热、持续性呕吐和腹泻（如霍乱）

12、或无补偿肾功能丧失（如尿崩症、高渗性 糖尿病昏迷）引起。大量液体滞留在腹部，如肠梗阻或肝硬化，也会导致循环血 浆体积减少。病理学上升高的红细胞压积以及白细胞和血小板-内皮素相互作用 的增加会损害血液的流变特性，甚至在患者接受休克治疗后也可能导致持续性器 官损伤。外伤性低血容量性休克的典型原因是大面积的表面烧伤、化学烧伤和深部皮 肤损伤。创伤还激活凝血级联反应和免疫系统，增强宏循环和微循环的影响。炎 症反应导致内皮损伤，增加毛细血管渗漏综合征，并导致严重的凝血病。从德国创伤学会创伤登记处可以对创伤性低血容量和创伤性失血性休克的 发生率得出一些谨慎的结论。在2017年的年度报告中，40836名患者

13、中，27 147 名（66%）的损伤严重程度达到AIS 3级。据计算，每年约有3万名患者。德国每年发生胃肠道出血的患者约为10万 人，其中约1万人遭受低血容量性休克。这些数字，加上其余低血容量休克亚型 的数字，每年总共有5万名患者（表1）。治疗作为治疗不同类型休克的基础测度：中心静脉血氧饱和度（SVo2）及静脉 血氧饱和度对指导休克效用有重要意义。低血容量性休克的临床前和临床治疗包括立即进行血管内容量置换（液体复 苏），使用平衡晶体，使用大静脉通路，对于出血患者，快速止血控制（表2）。 为预防或减轻缺氧，常行气管插管。失血的程度可以用ATLS （高级创伤生命支 持）评分粗略估计。有休克的创伤病

14、人应直接转到创伤中心。手术治疗应尽快采 用损伤控制手术（DCS）方法。持续性低血压，尤其是头部外伤患者，应立即使 用血管收缩剂（如去甲肾上腺素）使收缩压（SAP） 290 mmHg。对于可控制出 血达到年龄特异性和共病特异性血红蛋白阈值的患者，应进行红细胞浓缩物 （RCC）输血。那些出血不受控制的患者，不管目前的血红蛋白值如何，都应该 接受肾细胞癌、新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板浓缩物（PC）的输血。外伤性或 围产期出血的患者也应在早期给予l-2g氨甲环酸。多学科治疗包括通过凝血因 子（作为个体因子或FFP）早期稳定凝血，以及手术预防进一步失血。对于体腔 有枪伤或刺伤或主动脉瘤破裂的患者，应通

15、过注射去甲肾上腺素和中等容量置换 将血压稳定在允许的低压力（SAP=70至80 mmHg）,直到达到出血控制。对于 左面积烧伤的患者，改良的布鲁克公式可以给出在最初24小时内所需容量的提 7J O分布性休克分布性休克是由于血管内绝对容积的病理性再分配而导致的相对低血容量 状态，是最常见的休克形式（表1）。原因可能是血管张力的调节丧失，血管系 统内的容积发生变化，和/或血管系统的通透性紊乱，血管内容积向间质转移。 这三种亚型是脓毒症、类过敏性/过敏性和神经源性休克。感染性休克根据目前的脓毒症-3标准,脓毒症被定义为机体对导致危及生命的器官功能 失调的感染的反应失调。SOFA （序贯器官功能衰竭评

16、估）评分增加22分（见 表2）,这些特征和量化。在急救中，qSOFA评分可用于筛查，只需对意识状态、 呼吸频率和血压进行初步检查。如果这些参数有病理改变（意识迟钝，呼吸频率 22min,收缩压90 mmHg）,如果怀疑感染，则可能存在脓毒症。乳酸值高 于2 mmol/L和持续性低血压需要服用血管加压剂以保持平均动脉血压（MAP） 高于65 mmHg,即为脓毒症性休克。必须排除低血容量作为循环衰竭的唯一原 因，例如通过超声心动图。65岁以上有免疫抑制或潜在恶性疾病的患者受到不 相称的影响。有些病人炎症反应很小或根本不存在。在德国，每年约有28万名 患者感染脓毒症；发病率每年上升约5.7%, 2007年至2013年期间，死亡率从 27.0%下降到24.3% （o这些患者中约35%患有脓毒症性休克，每年约有10万名 患者（表1）。病理生理学的核心是内皮功能障碍，它导致血管张力失调，导致