中医医院患者病情评估操作规范与程序.docx

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1、中隹住院崽老扇僭评痣擦行视显与程序一、病情评估目的提高医疗质量，保障患者生命安全，使患者病情从进院 开始就能够得到客观科学的评估，从而达到科学有效的治疗 目的。二、评估人员资质由注册的本院医师和护士实施对患者病情评估，或是经 医院授权的其它岗位卫生技术人员。三、评估重点范围医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点包括:（一）入院病情评估、营养评估、住院病人住院期间再 评估、出院前评估；（二）手术前、手术后、麻醉前等病情评估；（三）重大操作前及输血患者病情评估等；（四）重点加强对急危重、高龄及住院超过30天等患 者的评估。四、评估标准内容（一）门急诊患者综合评估门急诊患者病情，准确掌握收住院标

2、准，若医 生判定病人需要住院治疗但患者拒绝，必须履行知情告知可 能面临的风险，并在门急诊病历中记录，由患者或家属签字。（二）住院患者1 .首次评估（1） 一般资料。入院方式（步行、轮椅、平车、背入 等）、联系人与患者关系、对待患者态度（关心、不关心、 过于关心、无人照顾等）。（2）基本情况。病情简介、有无过敏药物或食物、有 无手术外伤史、有无个人特殊嗜好、有无家族遗传及传染病 史、大小便有无异常、意识状态情况（清楚、嗜睡、烦躁、 昏迷、其他）、自主能力情况（正常、全瘫、截瘫、偏瘫、 其它）、生命体征、体重、有无何种阳性体征、特殊的阴 性体征、重要的辅助检查情况。（3）风险因素。有无心脑血管、呼

3、吸系统、消化系统、 神经系统等病史。（4）其他：不良后果及预后、患者及家属注意事项、 诊疗计划等。（5）评估等级：一般、病重、病危。（6）护理等级：特级、一级、二级、三级护理。2 .再次评估病情变化时评估（1）病情变化原因。是否由普通病例转变成危重症病 例、原因等。（2）患者目前情况：意识状态（清楚、嗜睡、烦躁、 昏迷、其它）、自主能力（正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它）、 生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检 查情况。（3）风险因素评估：观察病情、危急值处理、执行医 嘱以及上级医师查看病人是否及时；调整治疗方案是否正确 及理由等。（4）其他：病情危重或发生变化，医患沟通情况（良 好

4、、欠佳、没有沟通、无法沟通、其它）对心理不稳定患 者是否进行心理干预及原因、是否院内外会诊、是否转科、 转院等。（5）评估等级：一般、病重、病危。（6）护理等级：特级、一级、二级、三级护理。3 .出院前评估（1）出院时患者情况：意识状态（清楚、嗜睡、烦躁、 昏迷、其它）、自主能力（正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它）、 生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检 查情况。2）出院情况：出入院诊断是否符合、出院时疗效判断（痊 愈、好转、转院、自动出院、死亡、其它）、出院后的随 访事宜是否充分和清楚地向患者或家属交代及原因。五、评估时限要求（一）门急诊患者门急诊患者病情评估原则上急诊不超过一小时

5、，门诊 患者当日完成。（二）住院患者1 .普通住院患者按照相关制度，24小时内完成首次病程 记录、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或 主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评 估结果记录于病程记录中。2 .患者入院后第8天，应有上级医师再次对患者病情评 估，在查房记录中体现。3 .当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大 操作（如呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第 一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。4 .转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情 评估。转出病情评估记录必须在转入他科前完成。转入病历 视为新入院病历，必须在24小时内对患者病情再次评估并 记录于病历中。六、记录文件格式（一）门急诊患者病情评估记录门急诊病历当中。（二）住院患者病情评估按规定时限记录在病历中。七、操作规范程序（一）普通入院病情评估由主管医师、主治医师、诊疗组长在规定时限 内完成。（二）急危重症患者由主治医师以上职称人员汇同主管医师共同完成，特殊情况下上级医师未及时到位时，可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。（三）住院期间一般病情评估、治疗效果评估可由主管医师一人完成； 出院前评估须有主治医师以上职称人员参与并签字认可。八、执行情况监管通过病历质量和十八项医疗质量核心制度检查落实患 者病情评估制度执行情况的监管。