中山市疾病预防控制中心.docx

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1、ZSCDC/DOGIOB中山市疾病预防操纵中心贴条形码职业健康检查个人基本信息表（集体单位用表）姓名赵六性别男年龄52联系电话13231220022身份证号码427012196004219 XX X工作单位 （盖章）（盖章）XX石场车间I接害 工龄15.5体检类别口上岗前口在岗期间回离岗时口应急口离岗后（请在相应类别的“口打）接触有毒有害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“口”内和物质名称上 打）口化学：（1）重金属：铅、汞、铝、氧化锌、铳、三烷基锡、氟等；（2）有机溶剂类：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙 烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、1,2-二氯乙烷、酮类、酯类等；

2、（3）其它：酚类、强酸、强碱、氟及储类化合物、氯气、氨气、甲醛、致喘 物、农药类等。回粉尘；矽尘J、煤尘、石棉尘、其它致尘肺病的无机粉尘、棉尘、有机粉尘等。回物理：噪声J、高温、振动、紫外线、微波等。口特种作业：电工、视屏、高处、压力容器、职业机动车驾驶等。业危因接史 职病害素触起止日期用人单位车间工种有害因素防护措施1995年2月至2006年3 月XX家具厂装配打磨粉尘、噪声耳、口 罩2008年5月至2009年4 月XX玩具厂啧漆啧漆苯系物手套、口 罩2009年5月至2012年8 月XX石场炮工炮工粉尘、噪声耳事、口 罩往史 既病请填写出现过的重大疾病。例如“糖尿病等； 若没有出现，填写“无”。不适病 症请填写出现过的不适病症。例如“耳鸣”等； 若没有出现，填写“无”。声明*本人所填写状况属实。已了解本次体检工程，同意进行体检，并同意中山市疾病预防操纵中心将检查2 果交由本单位告知本人。签名：赵六2012年8月18日备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由疾控中心存档，复印 件随体检报举报放。