事故简要 信息报送表.docx

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1、事故简要信息报送表填报单位：（盖章）填报人员：联系电话：填报时间：事故编号：性质认定：口生产安全责任事故口非生产安全责任事故住房城乡建设部门在调查组中职责：口组长单位口副组长单位组员单位口未参加调查组发生时间：发生地点：事故类型：口高处坠落物体打击起重伤害坍塌口触电口机械伤害车辆伤害口中毒和窒息口火灾和爆炸口其他类型，具体是：死亡人数（人）：重伤人数（人）：伤亡人员具体信息：造成直接经济损失（万元）:事故发生经过（500字内）：事故原因分析（500字内）：工程项目名称：工程类型：口房屋建筑工程口市政基础设施工程是否办理施工许可证：口是口否是否办理安全施工备案：口是 口否具体负责安全监督的部门：

2、建设单位名称：项目负责人：勘察单位名称：设计单位名称施工总承包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号：项目经理：注册建造师注册编号：安全生产考核合格证书编号：专职安全生产管理人员：施工专业承包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号： 项目负责人:安全生产考核合格证书编号:专职安全生产管理人员： 施工劳务分包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号:项目负责人：安全生产考核合格证书编号:专职安全生产管理人员：监理单位名称：资质等级：资质证书编号：法定代表人：项目总监： 注册监理工程师注册号: