佛山市医疗保障局关于《佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则》的起草说明.docx

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1、关于佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则的起草说明我局拟定了佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续 实施细则（以下简称细则），根据广东省行政规范性文 件管理规定有关要求，就文件制定有关事宜说明如下。一、细则的制定背景说明（一）必要性。2020年2月，中共中央国务院关于深化 医疗保障制度改革的意见（中发（2020） 5号）提出“坚持和 完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工 和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核 算”、“就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。 非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补 助，缴费与经济社会

2、发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应 新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保 险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态 调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人 缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政 策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道”、“适 应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接 续，加快完善异地就医直接结算服务”。2020年8月，国家医保局财政部国家税务总局联合印发 关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见（医保发 2020） 33号），提出：“以习近平新时代中国特色社会主义 思想为指

3、导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全 会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持推进高质量发展， 以实现覆盖全民、依法参保为目标，以完善经办管理政策为重点, 以信息系统互联互通为手段，巩固提高统筹层次，加强部门数据 共享比对，严格控制重复参保，大力提升参保质量，切实维护参 保人医保权益，稳步做实全民参保计划，为医疗保障高质量发展 奠定坚实基础”。2022年2月，省医保局印发实施了关于建立广东省医疗保 障待遇清单制度的实施方案（粤医保规（2022） 3号），对全 省参保政策要求进行了规范。同时要求各市要认真对照国家和省 医保待遇清单要求，全面摸查现行制度和政策，对以往出台与待 遇清单不

4、相符的制度政策，由政策出台部门具体牵头完成清理规 范，同国家和省政策衔接。2022年3月，省医保局印发实施了广东省基本医疗保险关 系省内转移接续暂行办法的通知（粤医保规（2022） 6号）， 规范了省内基本医疗保险关系转移接续工作。明确了职工医保缴 费年限、退休人员补缴、待遇衔接等方面的问题。为了规范基本医疗保险参保管理及关系转移接续工作，深入 推进全民参保计划，优化参保缴费服务，进一步提高参保质量， 保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中 华人民共和国军人保险法社会保险费征缴暂行条例国家 医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参 保工作的指导意见（医保发（2020）

5、 33号）广东省医疗保 障局广东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发广东 省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知（粤医保 规（2022） 6号）等法律、法规及有关规定，结合本市实际，制 定本细则。此举是贯彻落实国家和省关于参保政策要求的重要举 措，对完善参保及关系转移接续政策，提升参保质量和水平，具 有重要意义。（二）可行性和合法性。细则的制定以中发（2020） 5 号、医保发（2020） 33号、粤医保规（2022） 3号、粤医保规（2022） 6号等上级部门政策为依据，充分借鉴了广州、东莞等地的政策 制定经验，考虑了本市已有6年多的参保管理及关系转移接续行 政管理实践。（三）政策

6、制定原则和预期效果。一是坚持全面覆盖，补齐短板。落实全民参保计划和依法参 保要求，着眼保基本、全覆盖，有针对性加强重点人群特别是困 难人群参保缴费服务，改进参保薄弱环节服务。二是坚持分类完善，精准施策。对大中专生、新生儿、退役 军人、缴费中断人员等参保对象，根据实际情况，不搞“一刀切”, 分类制定针对性政策，保障合理待遇。三是坚持优化服务，保障待遇。持续加强参保政策宣传，提 升参保缴费服务便利化水平，做好转移接续及待遇衔接，保障参 保人依法享有基本医疗保障待遇，增强群众获得感。四是坚持技术支撑，提高质量。依托全国医疗保障信息平台, 清理无效、虚假、重复数据，实时识别参保人参保缴费状态，提 升参

7、保质量。二、法律法规政策依据（-）法律法规1 .中华人民共和国社会保险法2 .中华人民共和国军人保险法3 .社会保险费征缴暂行条例（二）上级规范性文件、政策性文件依据1 .中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发（2020） 5号）2 .国家医保局 财政部国家税务总局关于加强和改进基本 医疗保险参保工作的指导意见（医保发（2020） 33号）3 .国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的 意见（医保发（2021） 5号）4 .广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保 障待遇清单制度的实施方案（粤医保规（2022） 3号）5 .广东省基本医疗保险参保管理经办规程6 .广东

8、省医疗保障局广东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办 法的通知（粤医保规（2022） 6号）（二）参考依据1 .广州市社会医疗保险规定（广州市人民政府令第193 号）2 .广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医 疗保险办法的通知（穗府办规2021） 15号）3 .东莞市人民政府关于进一步完善东莞市医疗保障体系的 通知（东府函（2021） 237号）4 .中山市人民政府关于印发中山市职工医疗保险办法的通 知（中府（2021） 87号）5 .中山市人民政府关于印发中山市城乡居民医疗保险办法 的通知（中府（2021） 88号）6 .肇庆市人民政府

9、关于印发肇庆市基本医疗保险办法 的通知（肇府规2022） 8号）三、总体说明（一）以国家和省有关规定搭建政策框架。细则以国 家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险 参保工作的指导意见（医保发2020） 33号）、国家医保 局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发 2021） 5号）以及广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立 广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案（粤医保规（2022）3号）等国家和省有关规定作为依据搭建细则的框架，贯彻 落实国家和省有关规定。（二）细则创新地提出了困难群体由镇街统一办理参保 登记手续。居民参保一般由个人提出申请。为了最大程度地方便 和保障

10、困难群体的参保合法权益，贯彻落实大力下沉参保业务至 镇街的要求和部署，新政策规定了镇街统一承担困难群体的参保 登记。（三）细则规范了职工医疗补缴后待遇享受问题。原来 职工医疗补缴后只计算缴费年限，不追溯医疗待遇。新政策明确 以一定条件作为界限可追溯医疗待遇。（四）细则统一了参保退费规则。以往参保人申请错缴 退费，不区分是否进入待遇享受期。新政策提出了以是否进入待 遇享受期为界限的想法，进一步规范了参保退费政策，稳步提高 参保质量。（五）细则解决了退役军人退役后待遇衔接问题。军人 退役后安置到地方政府参保，存在待遇享受的空档期，缴费当月 不能享受医保待遇。新政策对此有了明确规定，充分体现了对退

11、役军人的优待。四、主要内容说明（一）细则全文共八章、54条。主要有“总则” “参 保登记”“筹资政策”“参保征缴”“重复参保与参保退费”、 “缴费年限与退休人员缴费”、“关系转移接续”、“附则”。（二）细则主要亮点体现在7项内容，具体如下。1 .优化居民参保登记。优化基本医疗保险参保管理服务，大力推动下沉镇（街道）， 为困难群众提供便利。医疗救助对象和重度残疾人无需提出申 请，由镇（街道）统一办理缴费登记、参保信息变更、参保登记。 其他人员由个人向镇（街道）提出申请，镇（街道）按规定进行 资格审核，符合条件的，予以办理缴费登记、参保信息变更、参 保登记。在校大中专学生由学校代为申请缴费登记及参

12、保信息变更。鼓励有条件的村集体（含村民委员会、经济联合社、经济合 作社、村民小组等）、居委会统一为本村村民、本居委会居民办 理缴费登记、参保信息变更、参保登记。2 .完善筹资政策细则按照国家和省有关规定，结合本市测算数据基础上, 予以明晰职工和居民筹资政策。职工：用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人 缴费基数为本人工资收入。灵活就业人员参加职工医保，以个人 申报的工资收入为缴费基数。以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以本 市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员 平均工资加权计算）为依据核定缴费基数上下限，上限按照本市 上上年度全口径城镇单位就业人员月平均

13、工资的300%确定，下 限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60% 确定。个人缴费基数的上下限（上限为300%,下限为60%）由市 医疗保障局根据市统计局提供的本市上上年度职工月平均工资 数据，在医保年度开始前对外公布。职工医保包括统账结合和单建统筹两种缴费方式。统账结合 由统筹基金和个人账户组成，单建统筹仅设立统筹基金、无个人 账户。在职职工按统账结合方式参加职工医保，灵活就业人员可 选择按统账结合或单建统筹方式参加职工医保。统账结合职工医 保用人单位缴费费率为6. 0%左右，生育保险1%（计入统筹基金）， 个人缴费费率为2.0% （计入个人账户）。单建统筹职工医保费 率与统

14、账结合职工医保用人单位费率一致。职工医保缴费费率按 照国家和省规定适时调整。居民：居民医保缴费原则上以本市上上年度居民人均可支配 收入为基数，总费率为3. 2%,其中财政补助2.1%、个人缴费 L 1%。年度财政补助标准和个人缴费标准低于国家和省要求的， 按国家和省规定标准执行。居民医保年度参保筹资标准由市医疗 保障局会同市财政局报请市政府同意后公布。3 .规范职工补缴政策。职工补缴分两种情形。一是应参未参；二是应缴未缴。应参 未参的，由用人单位承担补缴期间职工发生的相应医疗费用。应 缴未缴的，以欠缴3个月且连续参加职工医保2年（含）以上作 为界线不同处理，3个月内的待遇追溯，3个月后待遇不追

15、溯。非用人单位和参保人原因，导致未能按时足额缴费的，视为正常 缴费，参保人待遇享受不受影响。4 .优化重点人群参保缴费(1)新生儿可在规定时间内参加户籍地或居住地居民医保; 死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍地或 居住地参加居民医保。参保后，新生儿从出生到参保前发生的医 疗费用可按规定纳入医保报销。(2)非本市户籍的大中专学生在本市就读并参加居民医保, 有原参保地的，及时终止原参保关系。在本市参加居民医保期间 就业并参加职工医保的，暂停居民医保参保关系；毕业前返回学 校就读的，恢复居民医保参保关系。(3)企业要引导和支持建立新型用工关系的新就业形态劳 动者根据自身情况参加相应的医疗保险，做到应保尽保。(4)已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业 人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，经办机构应保证 其享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保待遇；短期务工结束 后，经办机构及时恢复原居民医保待遇，确保待遇有效衔接。(5)被征地农民在政府代缴医疗保险费期间就业并参加职 工医保的，经办机构应做好参保关系转移接续，并及时暂停原居 民医保待遇。5 .规范重复参保及参保退费(1)重复参保表现形式：具体表现为同一时间段内同一参 保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。（2）重复参保关系保留规则：职工和居民可